Глубокое погружение в сложные вопросы профилактики, диагностики и лечения венозного тромбоемболизму

Юлия ДавыдоваДоктор медицинских наук, руководитель отдела акушерских проблем экстрагенитальной патологии ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии (ИПАГ) имени академика А.Н. Лукьяновой »НАМН Украины», посвятила доклад причинам и патогенеза возникновения тромбоэмболических осложнений у беременных. Как известно, в общей материнской смертности доля летальных случаев в результате тромбоэмболических осложнений составляет 3,3%. У 50% беременных венозный тромбоэмболизм (ВТЭ) возникает до 20-й недели беременности преимущественно в виде илеофеморальном венозного тромбоза (75-80%). Последние результаты исследований свидетельствуют о высокой частоте возникновения ВТЭ в течение первых 3 недель после родов с высоким риском минимум в течение следующих 12 недель (Alsheef M. et al., 2020). Это вызвано изменением гомеостаза крови в период беременности, в частности повышением концентрации факторов свертывания крови VII, VIII, VWF (фактор Виллибранда). Учитывая ограниченный лечебное воздействие на последствия тромботических осложнений, обнадеживающим считают своевременное выявление и предотвращение тромбозам у беременных. Во время пандемии респираторной инфекции COVID-19 клинические характеристики пациенток имеют прогностическое значение для лиц группы риска возникновения ВТЭ. В целом среди всех типов генетических и приобретенных тромбофилий в акушерской практике наибольшее клиническое значение имеет антифосфолипидный синдром (АФС) и гипергомоцистеинемия, связанная с почечной недостаточностью, гипотиреозом или применением антагонистов фолатов, в частности болезнь-модифицирующих антиревматическими препаратов (Bates SM, Ginsberg J., 2007). Патогенез возникновения АФС связан со специфической реактогенной активностью антифосфолипидных антител, которая заключается в моделировании эндотелиальной функции и влияет на активность иммунокомпетентных клеток. В результате возникает опосредованное неспецифическим воспалением тромбоз плацентарных сосудов, который делает невозможным реализацию репродуктивной функции женщины. Отметим, что в 5% женщин с антифосфолипидных антител течение бессимптомно, что обусловливает определенные трудности в лечении и проведении профилактики. Учитывая особую значимость правильного формирования плацентарных сосудов, с целью успешного вынашивания беременности рекомендуется применение прогениторы — веществ с положительным влиянием на эндотелий, к которым относится L-аргинина гидрохлорид. Механизм действия препарата заключается в препятствовании прилипания клеток крови и молекул холестерина в сосудистой стенки, тем самым предотвращая возникновение нарушений реологических свойств крови. Отметим, что АФС значительно повышает частоту возникновения ВТЭ у женщин с аутоиммунными заболеваниями, в частности с сахарным диабетом (СД) 1-го типа и ревматическими заболеваниями.

Алиса ЛиманскаяКандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела акушерских проблем экстрагенитальной патологии ГУ «ИПАГ имени академика А.Н. Лукьяновой »НАМН Украины» высказала мнение, что проблема наблюдения за состоянием беременной с экстрагенитальной патологией является недооцененной медицинским сообществом и требует тщательного подхода. Известно, что АФС является составной патогенеза аутоиммунных заболеваний. Одно из них — системная красная волчанка (СКВ) — частота выявления которого значительно повысилась в последнее время, приводит к возникновению серьезной дисфункции внутренних органов. Особое клиническое значение имеет развитие люпус-нефрита, который приводит к клинически значимого нарушения гомеостаза крови и значительно повышает риск возникновения ВТЭ (Greorgiou P. et al., 2000). В противовес постоянным представлениям, информативность анализов мочи о нарушении фильтрационной функции почек не коррелирует с тяжестью поражения почек, а единственным способом установления тяжести нарушения почечной дисфункции почек является биопсия почек. Учитывая неспецифичность симптомов аутоиммунной патологии, наличие антифосфолипидных антител является показанием для дальнейшего обследования беременной с целью выявления или уточнения аутоиммунной патологии. Врача должно насторожить факт общих потерь предыдущих беременностей, непонятная потеря плода во II триместре, задержка внутриутробного развития плода. Несмотря на отсутствие прогностических маркеров течении аутоиммунной патологии у беременной, достижения ремиссии перед зачатием считается более благоприятным признаком. Поэтому следует избегать недооценки Преконцепционная консультирование женщин с аутоиммунной патологией, которое зарекомендовало себя как эффективный метод уменьшения репродуктивных потерь. Такой подход возможен при определенном уровне медицинской культуры пациентки и направлен на выявление анамнестических особенностей заболевания, текущей активности болезни, наличия сердечно-легочной коморбидности, показателей серологического профиля, клинического анализа крови и показателей артериального давления. Своевременное выявление и контроль аутоиммунной патологии влияет на успешность профилактики ВТЭ и достижения репродуктивной цели. Согласно действующим клиническими установками, лечение и фармакологическая профилактика ВТЭ у беременных с аутоиммунной патологией заключается в применении низкомолекулярных гепаринов (НМГ) в терапевтических дозах на фоне рутинной лабораторной мониторинга. С целью контроля клинического состояния женщины и предотвращения возникновения ВТЭ рекомендуется проводить наблюдения состояния беременной с аутоиммунной патологией многопрофильной командой врачей с опытным кардиологом и ревматологом в составе. Дополнительно проводится мониторинг состояния плода с целью своевременного выявления признаков внутриутробной задержки развития плода. При необходимости отсрочки наступления беременности женщинам с аутоиммунной патологией рекомендуется избегать применения контрацептивных эстрогенсодержащих препаратов. Учитывая стремительное распространение репродуктивных технологий, докладчик предоставила практические рекомендации по применению экстракорпорального оплодотворения женщинам со стабильным течением аутоиммунного заболевания и лабораторно-клинической ремиссией ≤6 мес.

В другом докладе Ю. Давыдова рассказала о возможности рождения здорового ребенка женщинами с СД, учитывая распространение метаболических нарушений и повышения частоты выявления гестационного СД, патогенез которого связывают с временным компенсаторным контринсулинових эффектом, повышением выработки инсулина и снижением функции поджелудочной железы. В результате потери углеводов через плаценту, возникновение кетоацидоза и гипоинсулинемия возникает гипергликемия, которая повышает риск смерти плода даже при незначительных показателях. Гиперинсулинемию вызывает эндотелиальную дисфункцию, которая имеет определенное влияние на синтез вазодилататоров, вазоконстрикторов и прокоагулянтов, вследствие чего повышается риск возникновения ВТЭ. Дополнительно риск тромбозов повышается при вынужденной иммобилизации или уменьшении двигательной активности. Фармакологическая профилактика ВТЭ заключается в применении ежедневных инъекций низкомолекулярных гепаринов (НМГ). Основное преимущество применения НМГ заключается в резистентности к инактивувального влияния фактора 4 тромбоцитов и отсутствия усиления агрегации тромбоцитов. Применение НМГ НЕ усиливает риск отслойки плаценты и не повышает частоту послеродового кровотечения по сравнению с антикоагулянтами непрямого действия. На ранних стадиях беременности зарекомендовало себя применение L-карнитина гидрохлорида, потенциальная действие которого связано с предотвращением тромбообразования путем заполнением дефектов эндотелиального слоя интимы сосудов.

Сергей Дубов, Профессор кафедры анестезиологии и интенсивной терапии Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца, президент Ассоциации анестезиологов Украины, рассказал о принципах проведения профилактики ВЕТ у беременных с Коронавирусная инфекцией. Сейчас среди зарегистрированных и подтвержденных случаев COVID-19 доля беременных составляет 0,17%, а летальность беременных с клиническими признаками респираторной инфекции Коронавирусная генеза по сравнению с общей популяцией оказалась ниже в 6 раз 0,3 и 1,8% соответственно. Однако существуют определенные трудности в выборе лечебной стратегии беременных с COVID-19, несмотря на недостаточный клинический опыт и физиологические компенсаторные изменения. Докладчик сообщил, что несмотря на доступность многочисленных клинических протоколов по лечению пациентов с COVID-19, при оказании медицинской помощи необходимо придерживаться отечественных документов «Стандарт оказания медицинской помощи при COVID-19» № 2869 от 10.12.2020 г.. И «Протокола оказания медицинской помощи при COVID-19 »№ 2693 от 20.11.2020 г.. Беременным с легкой и умеренно тяжелым течением COVID-19 рекомендуется симптоматическое лечение в амбулаторных условиях, направленное на уменьшение гипертермии ≤38,5 ° с путем применения парацетамола и достаточное употребление жидкости. В случае госпитализации беременной в результате ухудшения клинического состояния рекомендовано применение НМГ в терапевтических дозах (Modelecwa V. et al., 2019). Оптимизация антитромботического лечение проводится на фоне определения D-димера, повышенные показатели которого косвенно указывают на наличие АФС и / или тромбофилии. Фармакологическая профилактика ВТЭ рекомендована беременным после хирургического вмешательства с неакушерських причин и после кесарева сечения. Достоверно доказана эффективность применения НМГ ≥6 нед у пациентов группы высокого риска и ≥7 дней во всех других пациенток. С. Дубов отметил неизменном применении антикоагулянтов препаратов, в частности антитромбоцитарных средств, в случае назначения к инфицированию коронавируса.

Список использованной литературы

• Alsheef M., Alabbad A., Albassam R. et al. (2020) Pregnancy and Venous Thromboembolism: Risk Factors, Trends, Management, and Mortality. Biomed. Res. Int., 2020: 4071892. Apr. 11. doi: 10.1155 / 2020/4071892.
• Bates SM, Ginsberg J. (2007) Diagnosis, Management and Prevention of Venous Thromboembolism in Pregnancy.
• Greorgiou P., Polti E., Katsimbri P. et al. (2000) Outcome of lupus pregnancy: a controlled study. Rheumatology (Oxford), 39 (9): 1014-1019. doi: 10.1093 / rheumatology / 39.9.1014.
• Modelecwa V., Monteleone P., Barbosa C. et al. (2019) International Federation of Fertility Societies «Surveillance (IFFS) 2019: Global Trends in Reproductive Policy and Practice, 8^th Ed. Global Reproductive Health, 4 (Iss. 1): p e29. doi: 10.1097 / GRH.0000000000000029.

Жарикова Юлия