Дислипидемия: обновленные рекомендации 2020

актуальность гайдлайны

В июне 2020 опубликовано совместное гайдлайн Министерства по делам ветеранов (US Department of Veterans Affairs — VA) США и Министерства обороны США (US Department of Defense — DoD) клинического менеджмента пациентов с дислипидемией. Цель обновленного документа — снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний в когорте взрослых пациентов с дислипидемией. Обновленный документ обобщает ключевые рекомендации по менеджменту пациентов с дислипидемией, включая дозировкой статинотерапии, диагностическими тестами, оценкой риска, первичной и вторичной профилактики, лабораторной диагностикой, физической активностью и питанием.

проблема дислипидемий

Современные данные свидетельствуют, что сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются ключевой причиной заболеваемости и смертности лиц в США и во всем мире. И сегодня уменьшения бремени ССЗ является приоритетным направлением для VA и DoD. Контроль и снижение факторов риска ССЗ, включая высоким уровнем холестерина (ХС), повышенным артериальным давлением, инсулинорезистентностью, повышенным уровнем глюкозы, табакокурением, неправильным питанием и малоподвижным образом жизни, может повлиять на снижение заболеваемости и смертности, ассоциированных с ССЗ. Хотя ХС признано как независимый фактор риска ССЗ, он лишь незначительно влияет на оценку сердечно-сосудистого риска (ССР). Дислипидемия определяется как уровень ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) ≥130 мг / дл, ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) 40 мг / дл или триглицеридов ≥200 мг / дл. Однако у пациентов с ССЗ или повышенным ССР даже при условии нормального уровня липидов оправдана стратегия по снижению риска. Согласно современным рекомендациям, лечение дислипидемий включает модификации образа жизни и терапию гиполипидемическими препаратами. Но сегодня лечение пациентов с дислипидемией перешло к контексту устранения общего ССР.

В приведенном гайдлайны рассматриваются современные стратегии лечения и контроль уровня липидов у пациентов с риском заболеваемости и смертности, ассоциированных с ССЗ, с учетом индивидуальных факторов риска и анамнеза жизни и заболевания пациента. В этом документе рабочая группа отмечает важность проведения оценки риска развития ССЗ в когорте пациентов с дислипидемией, включающая назначение более консервативного дозирования статинотерапии при первичной и вторичной профилактике ССЗ, не принимая целью целевой уровень ХС ЛПНП. В обновленном документе рекомендации касаются прежде всего постепенного усиления вторичной профилактики ССЗ у пациентов высокого риска, а также сделан акцент на важности аэробных физических упражнений и диете.

Основные рекомендации

первичная профилактика

Рабочая группа не рекомендует проводить таких методов диагностики и лечения:

• оценку риска развития сердечно-сосудистых событий (ССП) с помощью калькулятора, который оценивает 10-летний риск, чаще чем 1 раз в 5 лет у лиц в возрасте> 40 лет, не получают статинотерапии или не имеют ССР (сахарный диабет, курение, артериальная гипертензия и т.д.);
• исследование липидного спектра чаще 1 раза в 10 лет;
• проведения рутинной оценки кальция коронарных артерий
• дополнительных исследований с целью оценки ССР (С-реактивный белок, голени плечевой индекс)
• рабочая группа не рекомендует применение фармакотерапии с целью первичной профилактики.

Назначение средней дозы статинов рекомендуется при 10-летнем риска ССЗ. Рабочая группа не рекомендует назначение максимальной дозы статинов, ингибиторов PSCK9 в связи с отсутствием данных о долговременном безопасность их использования и высокую стоимость. Доказательства эффективности и безопасности терапии езетемибом с / без статинотерапии отсутствуют.

вторичная профилактика

Рабочая группа рекомендует назначение средней дозы статинов пациентам с низким / умеренным риском ССП. Пациентам высокого риска рекомендовано назначение статинов в высоких дозах только после обсуждения с пациентом о возможной польза / риск такой терапии.

Характеристика пациентов высокого риска:

• наличие за последние 12 мес инфаркта миокарда (ИМ), острого коронарного синдрома (ОКС)
• повторный ИМ / ГКС, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК)
• подтверждено ССЗ с анамнезом коронарного шунтирования / стентирование / атеросклеротическим поражением периферических артерий / сахарным диабетом и табакокурением.

При менеджменте пациентов высокого риска, которые предпочитают интенсивной терапии, дополнительно к средней / высокой дозы статинов рекомендуется добавить езетемиб с целью снижения риска развития нефатальных ССП после обсуждения преимуществ / рисков этой терапии.

Пациентам высокого риска, которые предпочитают интенсивной терапии, дополнительно к средней / высокой дозы статинов и езетемибу рекомендуется добавить ингибитор PSCK9 после обсуждения преимуществ / рисков этой терапии.

Если пациент высокого риска плохо переносит статинотерапию, рекомендуется:

• выполнить перерыв в лечении или;
• назначить другой статин или;
• снизить дозу назначенного препарата или;
• назначить статинотерапию через день.

Другие методы лечения

Рабочая группа не рекомендует назначение пациентам таких лекарственных средств как ниацин, фибраты, ω-3-жирные кислоты с целью первичной / вторичной профилактики ССП.

Отсутствуют доказательства эффективности и безопасности применения икосапенту этила с целью первичной профилактики как дополнительных методов лечения у пациентов с повышенным уровнем триглицеридов. С целью вторичной профилактики применения икосапенту этила в комбинированной терапии со статинами подтверждено эффективное снижение риска ССП и смерти при постоянно повышенном уровне триглицеридов (> 1,7 ммоль / л).

мониторинг

Не рекомендуется проведение рутинного мониторинга уровня липидов при назначении статинотерапии. С целью большей приверженности пациентов к лечению рекомендуется информировать пациентов об их состоянии, включая использование ресурсов телемедицины.

выводы

Рабочая группа отмечает, что в обновленном документе рекомендации имеют прагматический, пациенториентовний подход к менеджменту больных, включая проведение мониторинга и коррекцией уровня липидов с целью снижения ССП. Рабочая группа отмечает, что в гайдлайны имеющиеся важные различия между рекомендациями Американского колледжа кардиологов (АСС) и Американской кардиологической ассоциации (АНА):

• отсутствуют убедительные доказательства большей целесообразности достижения низких целевых уровней ХС ЛПНП и применения статинов в высоких дозах с целью снижения риска ССП, особенно при первичной профилактике;
• рабочая группа не рекомендует рутинное применение дополнительных методов диагностики с целью прогнозирования риска ССП;
• соображения безопасности фармакологической терапии повлияли на рекомендации VA и DoD. Соответственно, в гайдлайны фармакологическую терапию статинами рекомендуется начинать с более консервативного и безопасного подхода к статинотерапии. Так, при первичной профилактике эксперты рекомендуют назначение статинов в умеренных дозах, тогда как при вторичной профилактике — статинов в высоких дозах на основе общего с пациентом решения;
• имеющиеся данные подтверждают эффективность сильных рекомендаций по физической активности и диетического питания для этой когорты пациентов;
• рабочая группа отмечает важность ограниченного использования лабораторных тестов при первичной профилактике ССП. В частности, рекомендуется проводить оценку липидного профиля каждые 10 лет, не рекомендуется их проведения после достижения целевого уровня ХС ЛПНП.

Напоминаем, что назначение икосапент этил рекомендуется пациентам с сахарным диабетом с целью снижения ССР.

Список рекомендованной литературы

• American Diabetes Association (2020) Standards of Medical Care in Diabetes 2020. Diab. Care, Jan. 1, 43 (Иss.) Suppl. 1 (https://doi.org/10.2337/dc20-Sint).
• O’Malley PG, Arnold MJ, Kelley C. et al. (2020) Management of Dyslipidemia for Cardiovascular Disease Risk Reduction: Synopsis of the 2020 Updated US Department of Veterans Affairs and US Department of Defense Clinical Practice Guideline. Ann. Intern. Med., 173 (10): 822-829. doi: 10.7326 / M20-4648.

Анна Хиць