День настороженности болезни Кавасаки: Update

Вебинар, проведенный в рамках непрерывной образования врачей, начал Юрий СтепновськийКандидат медицинских наук, доцент кафедры детских инфекционных болезней и детской иммунологии Национальной медицинской академии последипломного образования (НМАПО) имени П.Л. Шупика, который рассказал об открытии нового патологического состояния. Толчком к выделению болезни Кавасаки (ХК) от болезни Стилла стало распространение в Азиатском регионе заболевания с признаками, характерными для острого фебрильного некротизирующего системного васкулита с преимущественным поражением мелких и средних артерий, подобным узелковый периартериит. Самолимитований патологическое состояние преимущественно отмечали у детей. Вследствие миграционных процессов в настоящее время наблюдается повышение частоты случаев ХК в разных странах, однако этиология нарушения остается невыясненной. ХК оказалась чувствительной к лечению внутривенным введением иммуноглобулина (ВВИГ). Однако механизм действия препарата и безопасность остаются невыясненными. Опасным осложнением ХК является возникновение аневризмы коронарных сосудов, что значительно повышает уровень детской заболеваемости и смертности. Рост частоты выявления ХК в странах Европы связано с совершенствованием диагностических методов, в частности — эхокардиография (ЭхоКГ). Наибольшая опасность осложненного течения ХК имеется у детей ≤1 года жизни на фоне малосимптомного течения, поскольку специфические биомаркеры ХК неизвестны, а эффективным для диагностической стратегии видится проведение клинического анализа крови и определение уровня С-реактивного белка (СРБ).

Йоширо Нагао, Врач-педиатр из Больницы Фукуока., Г. Осака, Япония, посвятил доклад эпидемиологическим особенностям ХК. Кроме существование гипотезы относительно инфекционной природы ХК, пока видится важным рассматривать генетическую предрасположенность, которая определяется генами ITPKC и BLKИ чрезмерной иммунной реакции. Однако потенциально ведущим фактором ХК может быть комбинация этих факторов. Врач поделился результатами когортного рандомизированного исследования, проведенного в Больнице г.. Осаки. Цель исследования — выявить генотипы потенциальных возбудителей ХК с учетом известных рисков. Путем проведения полимеразной цепной реакции (ПЦР) исследовали носоглоточное аспират, кровь и кал с последовательным секвенирования ДНК и биоинформатичним анализом промоторной участка гена (мРНК). Уникальной признаком образцов крови и сыворотки крови у пациентов с ХК оказалось преобладание вирусных последовательностей над бактериальными. Так, в ДНК цельной крови 95% последовательностей были вирусными. Доминирующим типом вируса в образцах крови пациентов с ХК оказался вирус Torque Teno 7 (TTV7), который не обнаружен у одного пациента с референтной группы. Кроме того, обнаружен новый тип вируса, пока отсутствует в образцах Европейской вирусной лаборатории и в Японской базе данных ДНК. Клинические характеристики пациентов с выявленным вирусом TTV7 приведены в табл. 1.

Таблица 1. Клинические характеристики пациентов с ХК, индуцированной вирусом TTV7

В общем исследователи пришли к выводу об отсутствии корреляции между частотой возникновения ХК и новым типом вируса TTV7 (р = 0,111). Однако новый тип вируса отнесли к факторам риска возникновения ХК. Отметим, что род вирусов TTV был открыт в 1997 году., Пока известно 29 типов вируса TTV, имеющихся во всех биологических жидкостях организма человека. Однако, как и раньше, остаются неисследованными основные свойства патогена. Докладчик отметил, что предварительные результаты свидетельствовали о способности вирусов TTV вызывать персистирующей инфекции, потенциально может влиять на эпидемиологическую активность инфекционного возбудителя ХК [1].

Анастасия БондаренкоДоктор медицинских наук, профессор кафедры детских инфекционных болезней НМАПО имени П.Л. Шупика, посвятила доклад мультизапальному кавасакиподибному синдрома у детей. Пандемия COVID-19 сделала ХК известной вследствие возникновения у детей вирус-индуцированного кавасакиподибного мультизапального синдрома (MIS-C) или другим названием — педиатрического воспалительного мультисистемного синдрома (PIMS). Докладчик еще раз отметила, что MIS-C или PIMS означают одно и то же синдром, но не имеют отношения к ХК. Основные различия клинических характеристик пациентов с мультизапальним кавасакиподибним синдромом и ХК приведены в табл. 2.

Таблица 1. Клинические характеристики пациентов с ХК, индуцированной вирусом TTV7

Алла ВолохаДоктор медицинских наук, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней и детской иммунологии НМАПО имени П.Л. Шупика, профессор, привела результаты наблюдения пациентов с MIS-C, индуцированного Коронавирусная инфекцией, на примере 17 пациентов, госпитализированных в больницы города Киева. Средний возраст участников исследования составлял 5-10 лет (8 пациентов), преобладали мальчики. Диагностику и лечение пациентов с MIS-C проводили в соответствии с рекомендациями Национального британского консенсуса по ведению педиатрических пациентов с MIS-C, по которым различают два клинических фенотипа MIS-C:

• кавасакиподибна форма (по критериям Американской ассоциации сердца (American Heart Association — АНА)
• неспецифическая форма без кавасакиподибних симптомов.

Чаще всего у госпитализированных детей отмечали сыпь, склерит, изменения слизистой оболочки полости рта и губ, отеки и лимфаденопатией. Все эти признаки комбинировались с выраженным абдоминальным синдромом, артралгией, фарингитом и неврологическими симптомами. Лихорадка у всех детей продолжалась до начала лечения внутривенным иммуноглобулином. У всех детей подтверждено COVID-19 путем проведения ПЦР или иммунофлюоресцентного анализа. Лабораторное исследование свидетельствовало о высокой частоте анемии (15 детей), лимфопении (10 детей) и тромбоцитопении (10 детей) с последующей трансформацией в тромбоцитоз (5 детей). Все дети имели повышение уровня D-димера. Значительное повышение уровня неспецифического маркера воспаления СРБ обнаружено у 10 пациентов. На электрокардиографии наблюдались изменения, характерные для миокардита. Согласно данным ЭхоКГ, обнаружили поражения коронарных сосудов у 11 детей. Лечебная тактика, согласно обобщенных рекомендаций, заключалась в применении ВВИГ (14 детей) и ГКС к снижению воспалительных маркеров, в частности СРБ (3 детей). Дозы антитромботических препаратов зависели от степени поражения коронарных сосудов. Средняя продолжительность госпитализации составила 13 дней. Одного пациента с выраженным абдоминальным синдромом прооперирован по поводу катарального аппендицита. Ни один пациент не нуждался респираторной поддержки. Остаточные клинические симптомы через 1 мес наблюдались у одного ребенка.

Юлия КлимишинКандидат медицинских наук, детский врач-кардиолог ГУ «Научно-практический медицинский центр детской кардиологии и кардиохирургии», посвятила доклад особенностям ЭхоКГ-оценки состояния сосудов сердца у пациентов с ХК как высокочувствительному и специфическом метода диагностики ХК. Оптимально проводить ЭхоКГ в установлении диагноза. Дальнейшее повтор исследования в случае неосложненного течения рекомендовано через 2 нед и через 6-8 нед, что связано со временем возникновения сердечно-сосудистых осложнений ХК. По результатам ЭхоКГ оценивается функция желудочков, недостаточность клапанного аппарата сердца, наличие признаков миокардита и жидкости в перикарде, а также состояние КА. Сейчас считается, что поражение КА осложняет течение ХК у 15-25% нелеченых детей и подростков.

Федор ЛапийКандидат медицинских наук, доцент кафедры детских инфекционных болезней и детской иммунологии НМАПО имени П.Л. Шупика, рассказал о правилах проведения иммунопрофилактики у пациентов с ХК и MIS-C, лечение которых связано с применением иммунных препаратов. Австралийской фондом болезни Кавасаки отмечается, что пациенты с установленной ХК относятся к группе со специальными требованиями к вакцинации. Тактику прививки определяют следующие факторы:

• Необходимость защиты от вакциноконтрольованих инфекций пациента и других лиц.
• Продолжительность антитромботической терапии.
• Хирургические осложнения.
• Применение ВВИГ.
• Применение других препаратов с иммуносупрессивной действием.

Применение ВВИГ влияет на эффективность иммунизации против кори, эпидемического паротита, краснухи и ветряной оспы. Защита, получают дети с ХК при введении ВВИГ, теряется через несколько недель после лечения. При этом рекомендованные интервалы между введением ВВИГ и АКДС или АДС-М и вакциной против ветряной оспы составляют 11 мес [2]. Однако в условиях повышенной опасности по кори невакцинированных ребенка в возрасте> 12 мес, контактную за корью, рекомендуется прививать в течение следующих 72 часов. Учитывая потенциально ниже эффект от прививки, детям ≤12 мес с ХК или MIS-C и одновременно с высоким риском осложненного течения кори рекомендуют применение противокоревого иммуноглобулина с целью дополнительной защиты. В Украине вакцинация проводится в соответствии с Приказом МЗ Украины от 11.10.2019 г.. № 2070 [3]. Несмотря на применение в лечебной стратегии антикоагулянтов, рекомендуется соблюдение рекомендаций по вакцинации детей с нарушением свертывания крови, в частности изменить введения вакцины с внутримышечного на подкожный / внутрикожный тонкой иглой диаметром ≤23G. Пациента и родителей следует предупредить о возможности возникновения гематомы. Рекомендация прививки против ветряной оспы и сезонного прививку против гриппа базируется на опасности возникновения синдрома Рея от применения ацетилсалициловой кислоты как самого распространенного препарата с антипиретическим действием. Дополнительно детям с ХК и MIS-С рекомендуется рассмотреть возможность прививки от гепатита В, коклюша, пневмококковой инфекции и Hib-инфекции, если прививки пропущенное независимо от причин.

Список использованной литературы

• 1. Gallian P., Biagini P., Zhong S.et al. (2000) TT virus: a study of molecular epidemiology and transmission of genotypes 1, 2 and 3 J. Clin. Virol., 17 (1): 43-49 (http // doi: 10.1016 / s1386-6532 (00) 00066-4).
• 2. Phuong LK, Bonetto C., Buttery J. et al. (2017) Kawasaki disease and immunisation: A systematic review. j.vaccine.2016.09.033 (http // DOI: 10.1016 / j.vaccine.2016.09.033).
• 3. МЗ Украины (2019) О внесении изменений в календарь профилактических прививок в Украине и Перечня медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок. Приказ от 11.10.2019 г.. № 2070 (https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/z1182-19#Text).