COVID, long-COVID и post-COVID в практике врача-ревматолога

Программа ревматологической школы «Инновационные технологии в ревматологии» включала доклады на такие актуальные темы современной ревматологии, как:

• менеджмент пациентов ревматологического профиля в условиях пандемии COVID-19;
• течение long- и post-COVID в ревматологических пациентов;
• перекрест автоимунитету и тромбозапалення при COVID-19;
• постковидний миокардит.

В рамках мероприятия профессор Светлана Смеян представила доклад «COVID, long-COVID и post-COVID в практике врача-ревматолога», которая касалась проблемы менеджмента пациентов с COVID-19 в практике врача-ревматолога. Актуальность проблемы COVID-19 для ревматологов крайне высокой, поскольку симптомы как острого COVID-19, так long- и post-COVID-19 очень похожи на течении ревматологических заболеваний.

Национальная служба здравоохранения Великобритании (United Kingdom National Health Service — NHS) предлагает следующие определения понятий:

• острый COVID-19 — признаки и симптомы, продолжающиеся в течение 4 нед;
• постоянная симптоматика COVID-19 — признаки и симптомы, продолжаются 4-12 нед;
• post-COVID-19 — признаки и симптомы, развивающиеся во время или после инфекции COVID-19 продолжаются> 12 недель и не объясняются альтернативным диагнозом. Обычно post-COVID-19 представляет совокупность симптомов, которые могут меняться и влиять на любые системы организма;
• long-COVID-19 — термин, обычно используемый для описания признаков и симптомов, которые продолжаются или развиваются после острого COVID-19 и включает оба текущие симптоматические COVID-19 (острый и постоянный) и синдром post-COVID-19 (рис. 1) [1].

Рисунок 1. Ход COVID-19

Общеизвестно, что инфицирование SARS-CoV-2 генерирует автозапалення и цитокиновый шторм, которые и составляют основу развития аутоиммунных и ревматических проявлений у пациентов ревматологического профиля. В общем эти проявления лечатся по стратегии, аналогичной таковой для пациентов без сопутствующей инфекции. Кроме того, может происходить также спонтанное выздоровление в случае легкого течения. Клинически COVID-19 может проявляться антифосфолипидном синдромом, системным васкулитом, органо иммунозависимыми проявлениями (гломерулопатии, обострение воспалительных заболеваний кишечника), гематологическими проявлениями (имунотромбоцитопения, гемолитическая анемия), кожными проявлениями (по типу васкулита). Данные литературы свидетельствуют, что на фоне острого COVID-19 могут также обостряться и ревматические заболевания. Учитывая такую ​​клиническую картину, пациенты с острым и постоянным COVID-19 могут обратиться за консультацией к ревматологу и пройти детальное обследование, включая подтверждение инфицирования SARS-CoV-2.

В свою очередь, long-COVID-19 может включать ряд различных синдромов, в частности синдром поствируснои усталости, длительное синдром COVID-19 и постоянное поражения SARS-CoV-2 органов. Результаты опроса пациентов, инфицированных SARS-CoV-2, показали, что:

• 21% респондентов, имевших положительный результат на COVID-19, через 5 недель после заражения сообщали о наличии симптомов заболевания;
• 13,7% респондентов, имевших положительный результат на COVID-19, через 12 недель после заражения сообщали о наличии симптомов заболевания;
• постоянные симптомы наблюдались во всех возрастных группах, хотя были наиболее распространенными в группе 35-69 лет [2].

Результаты другого исследования показали, что среди женской популяции имеется высокий риск развития long-COVID-19, чем в мужской популяции. Кроме того, у большинства детей и подростков отмечают бессимптомно или проявляют лишь легкую форму COVID-19, однако у некоторых детей могут проявлять замедленный начало системной воспалительной реакции, известный как воспалительный мультисистемный синдром [3].

Опубликованные недавно данные свидетельствуют, что синдром long- или post-COVID-19 характеризуется длительным повреждением тканей, включая поражением сердца, интерстициальными заболеваниями легких и неврологическими симптомами. Кроме того, за счет лимфопении также может наблюдаться персистенция вируса, которая ассоциируется с дисбактериозом и активацией автоимунитету. Последний вызывает активизацию ревматических заболеваний, в частности артралгии, артрита и возникновения системного васкулита (рис. 2). Таким образом, в известных факторов риска long-COVID-19, которые подтверждены минимум тремя исследованиями, являются: женский пол, более пяти ранних симптомов и начальный тяжелая степень течения COVID-19 (рис. 3) [4].

Рисунок 2. Синдром long- или post-COVID-19 [5]

ИЛ — интерлейкин; СРБ — С-реактивный белок.

Рисунок 3. Факторы риска развития long-COVID-19

ЛПНП — липопротеиды низкой плотности; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии ИВЛ — искусственная вентиляция легких.

Симптомы и последствия post-COVID-19

• Нервно-психические:

— нейрокогнитивных дефицит;
— изменение настроения;
— сенсорный и двигательный дефицит;
— хроническая усталость и нарушения сна.

— постоянная одышка
— хронический кашель.

• Сердечно-сосудистые:

— боль в груди;
— тахикардия.

• Гематологические, сосудистые:

— постоянный или периодический тромбоз.

— хроническое заболевание почек.

• Желудочно-кишечные, гепатобилиарные:

— постоянное нарушение функции печени.

• Симптомы со стороны опорно-двигательного аппарата:

— атрофия мышц;
— слабость,
— артрит.

• дерматологические:

— алопеция [6].

Если оценить клиническую картину, характерную для post-COVID-19, то становится понятным, что большинство из этих симптомов также присущи и является проявлением ревматических заболеваний. Соответственно, такие пациенты нуждаются в наблюдении врача-ревматолога.

Критерии диагностики long-COVID-19

• Основные критерии: доказательства предварительного инфицирования SARS-CoV-2 в течение последних 24 мес.
• Клинические критерии: наличие таких симптомов (новые / постоянные), как усталость, одышка, кашель, артралгии, боль в груди, мышцах, головная боль, которые нельзя объяснить любой другой причиной.
• Длительные критерии:

— в инфицированных имеющиеся симптомы> 2 нед, в случае легкого течения — симптомы сохраняются> 4 нед, при умеренном / тяжелом течении -> 6 нед;

— в инфицированных бессимптомных лиц: появление симптомов через 3 нед после положительного результата теста, проведенного методом полимеразной цепной реакции, появление симптомов через 1 нед после положительного анализа на антитела, появление симптомов через 3 нед после положительного результата компьютерной томографии или рентгенографии органов грудной полости, появление симптомов через 2 недели после контакта с лицами с подозрением / подтвержденным COVID-19 [7].

COVID-19 ассоциируется с мощной воспалительной реакцией, включая развитием васкулита. Последствия этого для некоторых пациентов могут быть очень серьезными и потенциально опасными для жизни, что связано с развитием тромбоэмболических осложнений. Для других пациентов проблема post-COVID-19 может проявляться наличием поствируснои усталости — длительного истощения, которое мешает вернуться к нормальной жизнедеятельности. Все эти данные свидетельствуют, что проблема как long-, так и post-COVID-19 требует тщательного мониторинга состояния пациента и соответствующего менеджмента, поскольку точные факторы риска пока не определены. Так, результаты одного исследования показали, что у 87% госпитализированных пациентов отмечали также сопутствующую артериальную гипертензию, заболевания щитовидной железы, иммуносупрессивные состояния и другие хронические заболевания, включая сахарным диабетом и хроническим обструктивным заболеванием легких. Однако другие исследования не подтвердили эту ассоциацию. Результаты опроса большого онлайн-сообщества пациентов с COVID-19 показали, что у 58% респондентов (из которых только 4% были госпитализированы) было обнаружено по крайней мере одну сопутствующую патологию, самой распространенной из которых оказалась бронхиальная астма, дефицит витамина D и аутоиммунные заболевания. Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что пациенты с коморбидной патологией, в том числе больные ревматологического профиля, требуют соответствующего менеджмента.

Общие рекомендации по менеджменту пациентов с long-COVID-19:

• тщательная клиническая оценка для выявления новых, устойчивых или прогрессирующих симптомов COVID-19;
• лица с long-COVID-19 потребует пристального наблюдения и мониторинга ранних, промежуточных и поздних осложнений;
• потребность в кислородной поддержке, паллиативной помощи, реабилитации, консультировании и других психосоциальных потребностях должна быть оценена немедленно;
• серьезные потенциально опасные для жизни осложнения, такие как тромбоэмболия легочных артерий, инсульт и острый коронарный синдром, должны быть выявлены заранее и должным образом контролируемые;
• эффективность ГКС (ГКС), антикоагулянтов и других лекарственных средств еще не изучена полностью, однако при назначении ГКС нужно быть особенно осторожным, особенно при наличии у пациента сопутствующих хронических заболеваний (аспаргильоз, мукомикоз, пневмоцистная пневмония);
• при дерматологических проявлениях возможно применение местных ГКС и пероральных противоаллергических препаратов у пациентов с легким / умеренным течением и кратковременный курс пероральных ГКС при тяжелом течении long-COVID-19;
• рекомендованные также модификация образа жизни и общие профилактические мероприятия (социальное дистанцирование, гигиена рук и ношение маски), во избежание повторного инфицирования SARS-CoV-2.

Список использованной литературы:

• 1. NHS (2021) National guidance for post-COVID assessment clinics and Your COVID recovery guidance. Version 2, April 26 https://www.england.nhs.uk/coronavirus/wp-content/uploads/sites/52/2020/11/C1248-national-guidance-post-covid-syndrome-assessment-clinics- v2.pdf.
• 2. Raveendran AV, Jayadevan R., Sashidharan S. (2021) Long COVID: An overview. Diabetes Metab Syndr .; 15 (3): 869-875. doi: 10.1016 / j.dsx.2021.04.007.
• 3. Knight SR, Ho A., Pius R. et al. (2020) Risk stratification of patients admitted to hospital with covid-19 using the ISARIC WHO Clinical Characterisation Protocol: development and validation of the 4C Mortality Score. BMJ .; 370: m3339. doi: 10.1136 / bmj.m3339.
• 4. Garg M., Maralakunte M., Garg S. et al. (2021) Conundrum of ‘Long-COVID-19 «: A Narrative Review. Int J Gen Med., 14: 2491-2506. doi: 10.2147 / IJGM.S316708.
• 5. Yong SJ (2021) Long COVID or post-COVID-19 syndrome: putative pathophysiology, risk factors, and treatments. Infect Dis (Lond), May 22: 1-18. doi: 10.1080 / 23744235.2021.1924397.
• 6. Lutchmansingh DD, Knauert MP, Antin-Ozerkis DE et al. (2020) A Clinic Blueprint for Post-Coronavirus Disease 2019 RECOVERY: Learning From the Past, Looking to the Future. Chest .; 159 (3): 949-958. doi: 10.1016 / j.chest.2020.10.067.
• 7. Raveendran AV (2021) Long COVID-19: Challenges in the diagnosis and proposed diagnostic criteria. Diabetes Metab Syndr .; 15 (1): 145-146. doi: 10.1016 / j.dsx.2020.12.025.