COVID-19: тромбопрофилактика ТЭЛА. рекомендации CHEST

Последние данные свидетельствуют, что коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) обычно может осложниться коагулопатией, которая принимает угрожающие формы у тяжелобольных. И вероятно, проявляется как в форме микротромбоза, так и системных венозных тромбоэмболических (ВТЭ) -ускладнень. Такое утверждение привело к острой необходимости разработки и внедрения практических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению ВТЭ. Несмотря на мало многоцентровых исследований по этому вопросу, авторам удалось создать довольно объективно научно обоснованные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению ВТЭ-осложнений у больных COVID-19. Несколько сокращенное изложение этих рекомендаций приведены в этой публикации. Надеемся, они будут полезными для широкого круга заинтересованных врачей. Полный текст опубликован в журнале «Chest» (Грудная клетка) в 2020

Краткое содержание рекомендаций

1. При отсутствии противопоказаний при неотложной госпитализации пациентов с COVID-19 предлагается проведение антикоагулянтной тромбопрофилактики.
2. При отсутствии противопоказаний у критически больных пациентов на COVID-19 рекомендуется применение антикоагулянтной тромбопрофилактики, что является обоснованно оправданным шагом в противовес сдержанной тактике (применение антикоагулянтов).
3. В острый период у больных, госпитализированных с COVID-19, предлагаем проводить антикоагулянтную тромбопрофилактику назначению низкомолекулярных гепаринов (НМГ) или фондапаринукса вместо применения нефракционированного гепарина (НФГ) одновременно советуем проводить антикоагулянтную тромбопрофилактику применением НМГ, фондапаринукса или НФГ в противовес применению прямых пероральных антикоагулянтов (DOAC).

Замечания. Совет назначения НМГ и фондапаринукса в противовес НФГ базируется на безопасном их применении и меньшему влиянию человеческого фактора. Авторский коллектив одновременно предостерегает от применения DOAC, что является вторичным фактором повышенного риска быстрого клинического ухудшения состояния у этих пациентов. Кроме того, вполне вероятно, что многие из этих пациентов будут получать сопутствующую терапию (противовирусные средства или другие препараты), которые могут существенно повлиять на повышение риска кровотечения за счет изменения фармакокинетики DOAC.

4. Критически больным COVID-19 предлагаем антикоагулянтную тромбопрофилактику НМГ в противовес применению НФГ; также рекомендуем применять НМГ или НФГ с целью антикоагулянтной тромбопрофилактики в противовес назначения фондапаринукса или DOAC.

Замечания. Предпочтение отдается назначению НМГ по сравнению с НФГ избежать проникновения персонала в достижении антитромботического эффекта и уменьшению выраженности осложнений. Авторы рекомендаций предостерегают от использования DOAC у критически больных пациентов с нестабильной гемодинамикой и при острых травмах почек у этих пациентов.

5. В тяжелобольных или пациентов с COVID-19 не рекомендуем применять антитромбоцитарные средства для профилактики ВТЭ.
6. Госпитализированным с COVID-19 рекомендуем назначать соответствующую стандартную лечебную дозу антикоагулянта для тромбопрофилактики сравнению с профилактическим дозирования НМГ (или повышение дозы в соответствии с массой тела). Назначение лечебной дозы должно происходить в соответствии с действующими рекомендациями.

Замечания. Несмотря на определенную существующую обеспокоенность повышенного риска развития ВТЭ у госпитализированных больных COVID-19, данных по поводу настоящей частоты их возникновения не хватает, чтобы обосновать большую интенсивность назначения антикоагулянтной терапии.

7. Критически больным с COVID-19 предлагаем назначения соответствующей стандартной лечебной дозы антикоагулянтов, учитывая текущие рекомендации для тромбопрофилактики в противовес применению для этого профилактической дозы (НМГ, НФГ или повышенным дозировкой в ​​зависимости от массы тела).
8. Пациентам с COVID-19 рекомендуется проводить тромбопрофилактику только в стационаре, а также продолжать после выписки пациента из больницы.

Замечания. Следует рассмотреть возможность более широкого применения тромбопрофилактики у пациентов с COVID-19 с низким риском кровотечения, если клинические данные о риске развития ВТЭ и кровотечения после выписки подтверждают высокую безопасность от такой профилактики.

9. В критически больных COVID-19 не рекомендуем применять механические средства тромбопрофилактики вместе с фармакологическими средствами.

Замечания. Несмотря на отсутствие доказательств, подтверждающих сочетание механической и фармакологической тромбопрофилактики для тяжелобольных с COVID-19, а риск такого сочетания по повышению развития осложнений маловероятен, все же рекомендуем придерживаться действующих рекомендаций по использованию механической тромбопрофилактики.

10. В критически больных с COVID-19, которые имеют противопоказания к фармакологической тромбопрофилактики, предлагаем использовать механическую тромбопрофилактику.
11. В тяжелобольных с COVID-19 не рекомендуем проводить плановый ультразвуковой скрининг для выявления бессимптомного тромбоза глубоких вен (ТГВ).

Замечания. Хотя мы рекомендуем рутинный скрининг УЗИ для критически больных с COVID-19, настаиваем, что клиницисты должны учитывать низкую эффективность обследований у пациентов с умеренной степенью клинической подозрения на ВТЭ. УЗИ нижних конечностей также должно быть частью УЗИ, особенно когда непонятная клиника дисфункции правого желудочка. Особенно на фоне рефрактерной правожелудочковой дисфункции и гипоксемии. А также у пациентов с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), которые не могут пройти диагностическое исследование (нестабильное состояние для транспортировки, значительная почечная недостаточность и т.д.). Следует отметить, что даже если тромбы в венах нижних конечностей НЕ визуализируются при УЗИ, ТЭЛА не исключается.

12. Госпитализированным пациентам с COVID-19 с проксимальным ТГВ или легочной эмболией (ТЭЛА) предлагаем начать парентеральную антикоагуляции с скорректированной на массу тела лечебной дозой НМГ или в НФГ. Применение НМГ ограничивает влияние персонала и избегает потенциала псевдорезистентности к гепарина. Пациентам без риска любых нежелательных взаимодействий между лекарственными средствами предлагаем первичную перорально антикоагуляции апиксабан или ривароксабаном. Дабигатран и едоксабан можно применять после начальной парентеральной антикоагуляции. Терапию антикоагулянтами антагонистами витамина К (АВК) можно применять после первичного использования прямых антикоагулянтов для достижения действия АВК.

Замечания. Составители рекомендаций считают, что применение АВК и DOAC могут существенно повлиять на риск кровотечения за счет изменения своей фармакодинамики. Во время лечения больных COVID-19 их назначения следует ограничить. Преимущество имеют НМГ и НФГ.

13. Для амбулаторных больных COVID-19 с проксимальным ТГВ или ТЭЛА и отсутствием взаимодействия между лекарственными средствами рекомендуем назначения прямых антикоагулянтов: апиксабан, дабигатран, ривароксабан или едоксабан. Начальная Парентеральная антикоагуляция необходима перед применением дабигатрана и едоксабану. Пациентам, не получают лечения DOAC, предлагаем АВК вместо НМГ (для удобства и комфорта пациента). При назначении АВК предварительно назначают пероральные антикоагулянты.
14. Критически больным COVID-19 с проксимальным ТГВ или ТЭЛА предлагается назначения парентеральной антикоагулянтной терапии вместо пероральных антикоагулянтов. В критически больных COVID-19 с проксимальным ТГВ или ТЭЛА, которые получают парентеральную антикоагуляции, рекомендуем назначать НМГ или фондапаринукс вместо НФГ.

Замечания. НФГ могут буди оптимальным средством у пациентов с имеющимся высоким риском острого кровотечения или острой почечной недостаточностью, а также при необходимости проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО).

15. Для пациентов с COVID-19 с проксимальным ТГВ или ТЭЛА рекомендуем антикоагулянты в течение минимум трех месяцев.
16. У большинства пациентов с COVID-19 и острой подтвержденной ТЭЛА со склонностью к гипотензии (систолическое артериальное давление (АД) <90 мм рт. Ст. Или снижение АД ≥40 мм рт. Ст. В течение 15 мин) рекомендуем проводить системный тромболизис.
17. У пациентов с COVID-19 и острой подтвержденной ТЭЛА, а также нестабильной гемодинамикой со склонностью к гипотензии (систолическое АД <90 мм рт. Ст.) Или признаками обструктивного шока при отсутствии высокого риска кровотечения рекомендуем проведение системно тромболизиса.
18. У пациентов с COVID-19 и острой ТЭЛА и острой сердечно-легочной недостаточностью (прогрессивное повышение частоты сердечных сокращений, снижение систолического АД> 90 мм рт. Ст., Повышение давления в яремной вене, гипоксемии, развития шокового состояния (холодная влажная кожа, уменьшение темпа диуреза, спутанность сознания) на фоне прогрессирующей дисфункции правого желудочка, повышение концентрации кардиальных биомаркеров) после начала антикоагулянтной терапии при отсутствии гипотензии и риска развития кровотечения — необходимо перейти к проведению системного тромболизиса.
19. Не рекомендуем применять любые методы удаления тромбов — системный тромболизис, катетероспрямований тромболизис или тромбэктомию — для большинства пациентов без объективно подтвержденного ВТЭ.

Замечания. Тромболизис может быть рассмотрен в отдельных пациентов при наличии угрозы острой остановки сердца, вызванной развитием ТЭЛА, без возможности проведения визуализации. Перед принятием решения о необходимости проведения тромболизизису следует дифференцировать тяжелую Правожелудочковая дисфункцию от признаков высокой легочной гипертензии в анамнезе, высокого положительного давления на конце выдоха, тяжелого ОРДС.

20. Тем пациентам с COVID-19, которые получают тромболитическая терапия, рекомендуем выполнять системный тромболизис с использованием периферической вены.
21. У пациентов с COVID-19 и рецидивирующим ВТЭ, несмотря на антикоагуляции с применением НМГ в лечебных дозах необходимо повысить их на 25-30%.
22. Пациентов с COVID-19 и рецидивирующими ВТЭ, несмотря на антикоагуляции апиксабан, дабигатран, ривароксабаном или едоксабаном или АВК (в терапевтическом диапазоне), рекомендуем перевести на лечение, назначив терапевтическую (лечебное) дозу НМГ с корректировкой препарата на массу тела больного. При отсутствии противопоказаний госпитализированным пациентам с клиникой острого COVID-19 антикоагулянтную тромбопрофилактику необходимо проводить назначением препаратов в лечебных дозах.

Moores LK, Tritschler T., Brosnahan S. et al. (2020) Prevention, Diagnosis, and Treatment of VTE in Patients With Coronavirus Disease 2019 CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest, 158 (3): 1143-1163. doi: 10.1016 / j.chest.2020.05.559.

Александр Осадчий,
Редакция журнала «Украинский медицинский журнал»