COVID-19: тактика менеджмента пациентов с ревматическими заболеваниями

актуальность

Специалисты ACR выпустили рекомендации по менеджменту пациентов с ревматическими заболеваниями во время пандемии COVID-19. Рекомендации касаются главным образом лечения взрослых лиц с ревматическими заболеваниями после перенесенной коронавирусной инфекции. Документ разработан рабочей группой ACR, которая состояла из 10 ревматологов и 4 инфекционистов. Степень консенсуса членов группы по каждой из рекомендаций определяли по двум уровням: высоким [В] или средним [Ср].

общие рекомендации

• Риск неудачи лечения COVID-19 связан главным образом с общими факторами риска, такими как возраст пациента и коморбидные заболевания [В].
• Пациенты должны быть проинформированы об общих профилактические мероприятия распространения SARS-CoV-2, такие как физическая дистанция и соблюдение гигиены рук [В].
• Кроме применения общих профилактических мероприятий, обоснованным может быть согласовано с пациентом и врачом ограничение контактов с медицинским персоналом и снижения риска потенциальной экспозиции к SARS-CoV-2, например благодаря низкой частоте осуществления лабораторного контроля, оптимальному использованию возможностей телемедицины и удлинению интервалов между введением внутривенных лекарственных средств [Ср-В].
• В случае лечения глюкокортикостероидами (ГКС), их следует применять в низкой дозе, необходимой для поддержания контроля над симптомами ревматического заболевания, независимо от того, была экспозиция к SARS-CoV-2 или заражения этим вирусом [Ср-В].
• ГКС нельзя отменять внезапно, независимо от того, была экспозиция или заражения [В].
• При наличии показаний к лечению ингибитором ангиотензин превращающего фермента (АПФ) или блокаторами рецепторов ангиотензина (БРА) в полных дозах рабочая группа ACR рекомендует продолжить / начать эту терапию [Ср-В].

Рекомендации по лечению пациентов с устойчивым ревматическим заболеванием

• В период пандемии COVID-19 пациентам с устойчивым ревматическим заболеванием (включая гигантоклеточным артериитом) Рекомендовано продолжить применение гидроксихлорохина (ГХХ) или хлорохину (ХХ), сульфасалазина, метотрексата, лефлуномида, иммуносупрессивных препаратов (например такролимуса, циклоспорина, мофетил микофенолата, азатиоприна), биологических препаратов, ингибиторов тирозинкиназы (иJAK) и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [Ср-В].
• Возможно назначение деносумабу (продолжая интервалы дозирования <8 мес) при необходимости [Ср].
• Пациентам с устойчивым ревматическим заболеванием не рекомендуется снижать дозу имуносупресантив [Ср].

Рекомендации по лечению больных системной красной волчанкой (СКВ)

• У пациентов с впервые диагностированным СКВ рекомендуется начинать терапию с назначения ГХХ / ХХ в полной дозе, если они доступны [В].
• У беременных лечение ГХХ / ХХ рекомендуется продолжать в неизмененной дозе [В].
• При наличии показаний может быть начато лечение белимумабом [Ср].

Лечение больных без инфицирования или экспозиции к SARS-CoV-2

Рекомендации по лечению пациентов с ревматоидным артритом (РА)

• У пациентов с хорошо контролируемым ревматическим заболеванием, ранее получавших ГХХ / ХХ, рекомендовано продолжить терапию этими препаратами. Если ГХХ / ХХ недоступны, рекомендуется рассмотреть возможность замены лекарственного средства на другое болезнь-модифицирующего противоревматическое препарат (Disease-modifying antirheumatic drugs — DMARD) в моно- / комбинированной терапии [Ср-В].
• У пациентов с хорошо контролируемой болезнью, получавших терапию ингибитором интерлейкина (ИЛ) -6, рекомендуется ее продолжить. В случае недоступности этого лекарственного средства рекомендуется рассмотреть возможность замены на другой DMARD [Ср].

Комментарий. Эксперты выразили неуверенность относительно возможного применения иJAK у пациентов этой группы, подтверждает ингибирующее влияние этих препаратов на противовирусную ответ.

• У пациентов с умеренной / высокой активностью заболевания, несмотря на назначенную оптимальную терапию DMARD, можно рекомендовать применение биологической терапии [В].
• Пациентам с активным или впервые диагностированным РА можно начинать / модифицировать терапию применением DMARD [Ср].
• В случае показаний можно начать лечение ГКС в низкой дозе (эквивалентной ≤10 мг преднизолона или НПВП [Ср-В].

Рекомендации по лечению пациентов с другими ревматическими заболеваниями

• Пациентам с системным воспалительным заболеванием или с поражением жизненно важных органов (например Волчаночный нефропатией или васкулитом) можно применять высокие дозы ГКС или иммуносупрессивных препаратов [Ср].
• У пациентов с впервые диагностированным синдромом Шегрена Не рекомендуется начинать лечение ГХХ / ХХ, учитывая не утвержденную FDA эффективность этого вида терапии [Ср].

Лечение больных после экспозиции в SARS-CoV-2 или при подозрении / подтвержденном инфицировании SARS-CoV-2

После экспозиции SARS-CoV-2

• Пациентам после экспозиции вируса SARS-CoV-2 терапия ГХХ / ХХ и НПВП может быть продолжена [В].
• Иммуносупрессивную (например такролимус, циклоспорин, мофетила микофенолат, азатиоприн), биологическую терапию (кроме ингибиторов ИЛ-6) и иJAK рекомендовано временно приостановить до получения отрицательных результатов тестирования на SARS-CoV-2 или на двухнедельный период наблюдения (чтобы исключить инфицирование COVID- 19) [Ср].

Комментарий. Рабочая группа не определилась относительно рекомендаций применение метотрексата и лефлуномида в этой группе пациентов.

• Применение ингибиторов ИЛ-6 может быть продолжено у пациентов этой группы на основе общего решения врач-пациент [Ср].

При подозрении / подтвержденном SARS-CoV-2

• Независимо от степени тяжести COVID-19 терапию ГХХ / ХХ можно продолжить [Ср‑В].
• Независимо от степени тяжести COVID-19 терапию сульфасализином, метотрексатом, лефлуномидом, иммуносупрессантами, ингибиторами ИЛ-6, биологическими препаратами и иJAK необходимо отменить [Ср‑В].
• Пациентам с тяжелым течением COVID-19 терапию НПВП необходимо отменить [Ср].

комментарий. В случае легкого / умеренного течения COVID-19 рабочая группа рекомендует продолжить терапию НПВП.

• Применение ингибиторов ИЛ-6 можно продолжить пациентам этой группы при наличии общего решения врач-пациент [Ср].

Профилактика распространения COVID-19

Сегодня обнародованы многочисленные рекомендации различных международных обществ по профилактических мероприятий, направленных на снижение распространения COVID-19. Рабочая группа ACR признает важность соблюдения этих мер, поэтому рекомендует всем пациентам с ревматическими заболеваниями придерживаться следующих рекомендаций: оптимальная гигиена рук, физическая дистанция, ношение маски.

Поскольку физическая дистанция является главной стратегией общественного здоровья, направленной на предотвращение распространения COVID-19, она может повлиять на предоставление необходимой медицинской помощи пациентам с ревматическими заболеваниями. Поэтому рабочая группа ACR предоставляет соответствующие стратегии менеджмента пациентов, а именно использование ресурсов телемедицины, снижение частоты обращений к амбулаторных учреждений и обращения за помощью к небольшим медицинских учреждений, не находящихся в пределах крупных лечебных учреждений.

Терапия пациентов с ревматическими заболеваниями

Ингибиторы АПФ и БРА

Признавая, что АПФ-2 является рецептором для SARS-CoV-2, Рабочей группой ACR высказано теоретическое беспокойство относительно назначения терапии, повышает экспрессию АПФ-2 (эффект от применения ингибиторов АПФ и БРА). Однако на сегодняшний день пока недостаточно клинических данных, подтверждающих / опровергали влияние этих препаратов при COVID-19. В установках Американской ассоциации сердца (American Heart Association — АНА), Американского общества по сердечной недостаточности (Heart Failure Society of America) и Американского колледжа кардиологов (American College of Cardiology) рекомендовано продолжать терапию ингибиторами АПФ и БРА всем пациентам. Поэтому, рабочая группа рекомендует продолжать применение ингибиторов АПФ и БРА на уровне стандартной помощи у пациентов с ревматическими заболеваниями, которые, вероятно, получат пользу от этих препаратов.

НПВП

Рабочая группа рекомендует продолжить применение НПВП пациентам с ревматическими заболеваниями, в соответствии с вышеприведенными рекомендациями. Исключением являются случаи тяжелого течения COVID-19 (например поражения почек, сердца и желудочно-кишечного тракта), что является предиктором плохого прогноза заболевания. Рабочая группа не дала никаких точных рекомендаций по применению НПВП у пациентов с легким / умеренным течением COVID-19. Отдельные авторы предлагают применение парацетамола пациентами этой группы, однако они отмечают, что необходимо осторожно назначать этот препарат в связи с повышенным риском поражения печени, о чем свидетельствуют данные некоторых исследований.

ГКС

Данные по эффективности применения ГКС у пациентов с ревматическими заболеваниями во время пандемии COVID-19 являются неоднозначными. Признавая потенциальные риски, связанные с иммуносупрессивным эффектом применения ГКС, новые данные свидетельствуют о том, что противовоспалительные свойства ГКС могут смягчить течение COVID-19, особенно на поздних стадиях заболевания, характеризующиеся цитокинов бурей. Результаты некоторых исследований показали, что применение ГКС у пациентов, в анамнезе которых трансплантация органов или которые проходили курс химиотерапии или проживали в эпидемических районах Италии, не будут осложнило течении COVID-19. Однако другие исследования показывают связь между применением ГКС и худшими результатами лечения, включая высшее смертность и увеличение продолжительности пребывания в стационаре. Кроме того, некоторые данные свидетельствуют, что применение ГКС связано с реактивацией опоясывающего герпеса и дозозависимым риском присоединения серьезных бактериальных инфекций. Последний факт вызывает беспокойство, поскольку большинство смертей, связанных с COVID-19 в Китае, вызванные именно присоединением вторичной инфекции.

Учитывая различия в имеющихся доказательствах, рабочая группа поддержала рекомендации при назначении ГКС, во избежание резкой отмены ГКС и применение ГКС в низких дозах у пациентов с ревматическими заболеваниями во время пандемии COVID-19. Также рабочая группа одобрила назначение ГКС при необходимости пациентам с подтвержденным инфицированием на COVID-19.

DMARD

Имеющиеся данные свидетельствуют, что риск присоединения серьезной инфекции в результате применения ГХХ / ХХ, сульфасалазина, лефлуномида и метотрексата является низким, особенно в случае монотерапии этими лекарственными средствами. Применение DMARD и иJAK связано с повышенным риском развития бактериальных инфекций по сравнению с традиционными синтетическими DMARD, но пока недостаточно данных относительно их влияния на вирусные инфекции (исключение составляет повышенный риск реактивации ветряной оспы и опоясывающего герпеса). Однако отмена или приостановление терапии этими препаратами связаны с существенным риском обострения ревматического заболевания, и, соответственно, с повышенным риском инфицирования SARS-CoV-2, дополнительно может повышаться при применении ГКС. Поэтому рекомендуется продолжать лечение DMARD, иJAK и иммуносупрессивными препаратами (например циклоспорин, мофетила микофенолата, азатиоприн) у пациентов без инфицирования или экспозиции к SARS-CoV-2.

Несмотря на отсутствие данных об эффективности применения, ГГХ / ХХ остаются рекомендованными препаратами при лечении больных COVID-19. Результатом этого стали проблемы с поставкой этих препаратов в первые месяцы пандемии. Признавая возможность отсутствия ГХХ / ХХ, рабочая группа рекомендует назначение других DMARD пациентам с РА. Также, рабочая группа рекомендует продолжать терапию ГХХ / ХХ у лиц с подтвержденным инфицированием SARS-CoV-2.

Биологическая, иммуносупрессивная терапия и иJAK

Имеющиеся данные свидетельствуют, что применение биологического, иммуносупрессивной терапии и иJAK связано с повышенным риском развития серьезной инфекции, по сравнению с применением DMARD. Результаты проведенных исследований по выборке больных РА показывают, что отмена / приостановка приема биологических препаратов или иJAK приводит к обострению заболевания, и, соответственно, — повышенного риска инфицирования SARS-CoV-2, дополнительно может повышаться при применении ГКС.

• Mikuls TR, Johnson SR, Fraenkel L. et al. (2020) American College of Rheumatology Guidance for the Management of Rheumatic Disease in Adult Patients During the COVID-19 Pandemic: Version 1 Arthrit. Rheumstol., 72 (Iss. 8) (https://doi.org/10.1002/art.41301).

Анна Хиць