COVID-19 повышает риск тромбозов

Среди 13 млн человек во всем мире, у которых диагностировали коронавирусной болезни в 2019 (COVID-19) [1], У трети была тяжелая форма течения. Все они нуждались в госпитализации в отделения реанимации [2]. Нарушение коагуляционной способности обнаружены среди других тяжелых осложнений, в основном за счет активации гиперкоагуляции с тромботические осложнения [3, 9]. Частота таких осложнений в системе артериального и венозного русла у пациентов с COVID-19, которые попадают в реанимационное отделение, может достигать 31% [4]. Также в них установлен более высокий уровень значений D-димера и продуктов деградации фибриногена (ПДФ) в сыворотке крови, особенно у пациентов с тяжелым течением инфекции, по сравнению с лицами с легким течением [5]. Более того, Т. Chenet и соавторы [6] также выяснили, что у умерших пациентов с тяжелым течением COVID-19 концентрация D-димера оказалась в примерно в 7 раз выше, чем у тех, кто выздоровел. Также выявлены нарушения других ветвей гемостазиологических звена, в частности: уменьшение количества тромбоцитов, также ассоциировалось с ростом риска развития тяжелых форм заболевания и повышением больничной смертности у пациентов с COVID-19 [7]. Однако, несмотря на то что значительное количество коагулогичних показателей, которые традиционно определяют у больных для подтверждения или опровержения развития коагулопатиях и других тромбофилических состояний, их значение для прогнозирования или подтверждения нарушений коагуляционного звена гемостаза и связанную с этим тяжесть состояния больных COVID-19 тщательно ни рассматривались.

Выяснить главные факторы, влияющие на нарушение гемокоагуляционных характеристик у пациентов с тяжелым течением коронавирусной инфекции, поставили цель Тьяго Домингос Корреа (Thiago Domingos Corrêa) и возглавляемая им группа исследователей [9]. Согласно выдвинутой гипотезе, пациенты реанимации с диагнозом COVID-19 имеют протромботические профиль, может объясняться нарушением регуляции эндогенной (внутренней) звена антикоагулянтной системы. Более того, степень нарушения коагуляции должно отражать тяжесть заболевания. Это предполагало бы проведение всестороннего последовательного анализа нарушения системы свертывания, фибринолиза и функционирования эндогенной звена антикоагулянтной системы у пациентов, попавших в отделение интенсивной терапии с тяжелым COVID-19. Результаты работы опубликованы в издании «PLOS One» в 2020

Материалы и методы исследования

К обследованию были привлечены 30 пациентов в возрасте ≥18 лет, попали в отделение интенсивной терапии в связи с COVID-19, подтвержденного проведением ПЦР-теста. У всех пациентов была тяжелая форма болезни. К обследование не привлекали: 1) беременных с подтвержденной коагулопатией в анамнезе 2) лиц, принимавших системные антикоагулянты на момент госпитализации 3) лиц, принимавших антитромбоцитарные препараты и антагонисты витамина К; 4) умирающих пациентов и лиц после остановки сердца. Лабораторные тесты проводили на момент госпитализации — базовый уровень, а также на 1; 3; 7- и 14-й день лечения. Проводили обычные тесты на определение нарушений свертывания крови: количество тромбоцитов, концентрацию фибриногена крови, частично активированное тромбопластиновое время, протромбиновое время и международное нормализованное отношение; а также выполняли исследования состояния внешнего (EXTEM) и внутреннего (INTEM) путей нарушения свертываемости и оценки внешнего пути свертывания с дополнительным угнетением активности тромбоцитов цитохалазином D (FIBTEM) во время тромбоеластометрии. Определяли также агрегационную способность тромбоцитов, состояние фибринолиза и эндогенную систему антикоагуляции по уровню концентрации D-димера.

Полученные результаты исследования

С 30 пациентов, вовлеченных в исследование, у 24 (80,0%) было одно или несколько сопутствующих заболеваний: ожирение (12/29 — 41,4%), системная гипертензия (12/30 — 40,0%) и сахарный диабет (11/30 — 36,7%), которые были самыми распространенными коморбидными состояниями. Подавляющее большинство пациентов нуждались механической вентиляции легких (27/30 — 90,0%) и / или применения вазопрессоров в связи с нестабильной гемодинамикой (27/30 — 90,0%). За период исследования 22/30 (73,3%) пациентов применяли антикоагулянты для профилактики тромбоза глубоких вен (ТГВ), а 7/30 (23,3%) — получали системную антикоагулянтную терапию (нефракционированный и низкомолекулярный гепарин) для профилактики системного тромбоза. В одном из случаев назначения тромбоцитарного концентрата, свежезамороженной плазмы крови, криопреципитата, концентрата фибриногена или транексамовой кислоты в течение периода исследования не проводили. Тромботические события имели место в 6/30 (20,0%) пациентов, а геморрагические — в 3/30 (10,0%) человек. При том что частота их возникновения не отличалась между группами, пациенты группы Б (SOFA> 10) требовали длительного периода наблюдения в отделении интенсивной терапии и переливание эритроцитарной массы.

Для определения состояния тяжести больного и риска развития органной дисфункции использовали шкалу SOFA, по которой пациенты разделялись на две группы: А — SOFA ≤10 и Б — SOFA> 10. Участники группы А имели более благоприятное течение заболевания: низкую смертность 0/16 (0,0%) против 4/14 (28,6%) (p = 0,014) в группе Б. Короткий период лечения в отделении интенсивной терапии и госпитальный период: 7 (6-15) против 22 (16-35) (p <0,001) и 17 (13-30) против 38 (25-51) суток (p = 0,012) соответственно . В завершение исследования один (3,3%) из 30 пациентов все еще находился на лечении в отделении реанимации; 25/30 (83,3%) пациентов были выписаны живыми из реанимационного отделения; четверо (13,3%) из 30 пациентов умерли.

Исследователи также отмечают, что большинство пациентов, которые попали в реанимационное отделение с тяжелой инфекцией SARS-CoV-2, имели выраженный состояние гиперкоагуляции, который характеризовался повышением устойчивости сгустков по данным тромбоэластографии. И ни в коем случае не наблюдалось синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, описан отдельными авторами [8].

По мнению исследователей, гиперкоагуляция может быть связана с повышенным уровнем факторов прокоагуляции, пониженным уровнем природных факторов антикоагулянтов или тем и другим. Уровни фибриногена, которые сначала были высокими в обеих группах при поступлении в отделение интенсивной терапии, снижались во время пребывания в реанимации. Кроме того, природные антикоагулянтные факторы, такие как белок С и антитромбин, были ниже у пациентов группы Б (SOFA> 10). Это сопровождалось высоким показателем свертываемости крови в этой группе, а также, вероятно, объясняет худшие клинические результаты у пациентов с SOFA> 10.

Концентрация антитромбина со временем несколько повышалась в группе А, однако его концентрация в группе Б не восстанавливалась, хотя и была стабильной на протяжении всего периода лечения (p = 0,021). Эта же тенденция характерна для концентрации белка С в плазме крови (p = 0,015), что также сопровождалось повышение его уровня со временем в обеих группах. Зато концентрация свободного белка S в плазме крови, которая была низкая в обеих группах в начале, за время лечения росли без разницы между группами (р <0,001).

на рисунке приведена динамика изменений некоторых коагуляционных показателей крови.

Рисунок. Динамика изменений некоторых коагуляционных показателей крови

a — эффект в течение периода лечения; b — эффект в группе; c — эффект по группах за период лечения; * Эффект на день оценки по сравнению с начальным днем ​​(0); ^#сравнение по группам (группа SOFA> 10 по сравнению с группой SOFA ≤10) в разное время.

В проведенном проспективном продольном одноцентровое исследовании установлено, что пациенты, которые попали в реанимационное отделение с тяжелой инфекцией SARS-CoV-2, проявляли выраженное состояние гиперкоагуляции, характеризующееся повышенным уровнем фибриногена, снижением уровня свободного белка S в плазме крови и фибринолиза. Серьезность нарушений свертывания крови, кажется, коррелирует с интенсивностью нарушения функции органов, согласно оценке по шкале SOFA. Наконец, состояние гиперкоагуляции тяжелобольных COVID-19 обнаружен методом тромбоэластографии (ROTEM) и модификациями некоторых тестов на свертываемость крови, связанных с внутренним путем регулирования фибринолитической активности или эндогенным путем регуляции антикоагулянтной системы, тогда как общепринятые обычные тесты на свертываемость крови, такие как МНР и частичное тромбопластиновое время, оставались неизменными. По результатам проведенного исследования ученые предполагают, что пациенты с COVID-19 имеют выраженное состояние гиперкоагуляции с характерными нарушениями эндогенной звена антикоагуляции и снижением фибринолиза. Выявлении нарушения коагуляционной способности, похоже, имеют прямая корреляционная связь с риском развития тяжелых органных нарушений.

Список использованной литературы

• 1. Organization WH. (2020) Coronavirus disease 2019 (COVID-19) Situation Report — 178. Data as received by WHO from national authorities by 10:00 CEST, Jul. 16.
• 2. Huang C., Wang Y., Li X. et al. (2020) Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet, 395 (10223): 497-506. 10.1016 / S0140-6736 (20) 30183-5.
• 3. Helms J., Tacquard C., Severac F. et al. (2020) High risk of thrombosis in patients with severe SARS-CoV-2 infection: a multicenter prospective cohort study. Intensive Care Med., 10.1007 / s00134-020-06062-x.
• 4. Klok FA, Kruip M., van der Meer NJM et al. (2020) Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19. Thromb. Res., 191: 145-147. doi: 10.1016 / j.thromres.2020.04.013.
• 5. Han H., Yang L., Liu R. et al. (2020) Prominent changes in blood coagulation of patients with SARS-CoV-2 infection. Clin. Chem. Lab. Med., 58 (7): 1116-1120. doi: 10.1515 / cclm-2020-0188.
• 6. Chen T., Wu D., Chen H. et al. (2020) Clinical characteristics of 113 deceased patients with coronavirus disease 2019: retrospective study. BMJ, 368: m1091. doi: 10.1136 / bmj.m1091.
• 7. Lippi G., Plebani M., Henry BM (2020) Thrombocytopenia is associated with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19) infections: A meta-analysis. Clin. Chim. Acta, 506: 145-148. doi: 10.1016 / j.cca.2020.03.022.
• 8. Tang N., Li D., Wang X. et al. (2020) Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J. Thromb. Haemost., 18 (4): 844-847. doi: 10.1111 / jth.14768.
• 9. Corrêa TD, Cordioli RL, Guerra JCC et.al. (2020) Coagulation profile of COVID-19 patients admitted to the ICU: An exploratory study. PLoS One., 15 (12): e0243604. doi: 10.1371 / journal.pone.0243604.