COVID-19: лечение в случае осложненного течения

актуальность

Пневмония ассоциированная с Коронавирусная инфекцией — основное осложнение, что приводит к тяжелому течению у пациентов с COVID-19, а развитие острого респираторного синдрома значительно ухудшает клиническое состояние пациентов и повышает летальность. Стремительное распространение нового штамма коронавируса в популяции обусловило накопление клинических данных, на основе которых разработаны клинические руководства лечения пациентов с легкими и умеренными формами коронавирусной инфекции. Однако клинические характеристики пациентов с прогностическое значение для выбора лечебной стратегии, как и раньше, остаются невыясненными. Учитывая нехватку наблюдений за осложненным течением коронавирусной инфекции, рабочая группа по разработке и экспертизе основательности клинических рекомендаций (GRADE) сделала анализ 53 рекомендаций. Исследователи во главе с Валидом Алаззани (Walid Alhazani), отдел медицинских исследований, Университет Макмастера., Г. Гамильтон, Канада, провели анализ существующих проблем и внесли дополнения в стали рекомендации интенсивной терапии, которые открывают новые возможности для практической медицины (Alhazzani W. et al ., 2020). Основные положения приведены ниже.

Инфекционный контроль и проведение тестирования

1. Все аерозольгенеруючи процедуры рекомендуется проводить в вентилируемых помещениях с отрицательным давлением (слабая рекомендация).
2. Выполнение аерозольгенеруючих процедур у пациентов механической респираторной поддержке требует применения респираторов типа N95, FFP2 с целью усиления защиты (Smith JD et al., 2016) (наработана рекомендация).
3. При любых контактах с пациентами COVID-19 без респираторной поддержки, в том числе выполнение процедур без генерации аэрозоля, медицинским работникам рекомендуется применение медицинских / хирургических масок (слабая рекомендация).
4. Учитывая повышение риска распространения инфекционного агента при повторных попыток интубации, проведение эндотрахеальных процедур настоятельно рекомендуется поручить наиболее опытному врачу (наработана рекомендация).
5. В случае необходимости тестирования заинтубованих пациентов предпочтение отдается пробам из нижних дыхательных путей, несмотря на преимущество эндотрахеального аспирата над бронхиальными смывками или образцами бронхо-альвеолярнрного лаважа (слабая рекомендация).

Комментарии исследователей. Хотя статистически значимой разницы эффективности между респираторами и медицинскими масками не обнаружено, отсутствие точных данных о продолжительности инкубационного периода коронавирусной инфекции и потенциальная вероятность скрытого течения позволяют рассматривать каждого пациента с признаками респираторной инфекции как подозрительного на COVID-19.

коррекция гемодинамики

1. При первичном осмотре пациентов с клиническими проявлениями COVID-19 рекомендуется измерения температуры тела, тестирование времени наполнения капилляров, определение уровня лактата в сыворотке крови (слабая рекомендация).
2. В случае необходимости проведения реанимационных мероприятий высокую эффективность предоставила рестрикцийна инфузионная тактика с преимущественным применением сбалансированных кристаллоидных растворов над коллоидными (слабая рекомендация).
3. Применение раствора гидроксиэтилкрахмала, желатин и декстранов у пациентов в шоковом состоянии, как и рутинное назначение альбумина, Не рекомендуется (Lewis SR et al., 2020) (сильная рекомендация).
4. У взрослых с осложненным течением респираторной инфекции на механической вентиляции рекомендуемая доза сосудисто-активных препаратов, определяется путем титрования целевого значения среднего давления в дыхательных путях (МАР) 60-65 мм рт. ст. Среди препаратов с сосудосуживающим действием предпочтение отдается норэпинефрина, как таковом, что лучше переносится, и безопасном. В случае недостижения целевого МАР рекомендуется добавить вазопрессин (Yam LY et al., 2003) (слабая рекомендация).
5. Инотропные эффекты добутамина, в частности увеличение гипоксии сердечной мышцы, ограничивают применение препарата у пациентов в шоковом состоянии (сильная рекомендация). Однако комбинация добутамина и корректируемой в сторону повышения дозы норадреналина обусловили высокую эффективность в случае усиления клинических проявлений сердечной недостаточности и персистирующей гипоперфузии по сравнению с монотерапией норэпинефрином (слабая рекомендация).
6. У пациентов с рефрактерным шоковым состоянием были эффективными глюкокортикостероиды (ГКС) в низких дозах (слабая рекомендация).

Комментарии исследователей. Несмотря на существующие возможности медикаментозной терапии, выбор реанимационной стратегии у пациентов с Коронавирусная инфекцией представляет определенные трудности. Жидкостная или инфузионная реанимация зарекомендовала себя как эффективный метод, способствующий снижению летальности и уменьшению продолжительности пребывания в реанимационном отделении пациентов. Однако отсутствие достаточного качественного опыта лечения пациентов с вирус-индуцированными життезагрозливимы состояниями поставила ряд вопросов, требующих исследования предпочтений реструктуризационной жидкостной стратегии на либеральной, эффективности, доступности и стоимости растворов.

Искусственная вентиляция легких

1. Начинать респираторную поддержку рекомендовано при сатурации ˂90-92% (ближе к сильной рекомендации) и у пациентов с клиническими признаками острой дыхательной недостаточности ≤96% (сильная рекомендация).
2. В случае возникновения острой дыхательной недостаточности или неэффективности конвенциональной оксигенотерапии предпочтение отдается высокопоточных назальной оксигенотерапии (HFNOT) как метода, который обеспечивает потоки в носовых канюль до 60 л / мин и концентрацию кислорода в воздушной смеси до 100%. В случае невозможности проведения HFNOT рекомендуется эндотрахеальную интубацию (слабая рекомендация).
3. Выбор режима механической респираторной поддержки обусловлен стабильностью клинического состояния пациента. Эффективность малоинвазивной респираторной поддержки рекомендуется определять результатам почасового анализа респираторных свойств легких и клинического состояния пациента, который имеет целью своевременную коррекцию параметров респираторной поддержки (слабая рекомендация).
4. Эффективность и безопасность применения кислородного шлема сравнению с кислородной маской у пациентов с COVID-19 не доказана (слабая рекомендация).
5. При установке параметров искусственной вентиляции легких (ИВЛ) у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) оптимальный объем вдоха (Vt) составляет 4-8 мл / кг массы тела, давление плато (Pplat) ˂30 мм рт. ст. (Сильная рекомендация).
6. Стратегия достаточно высокого уровня положительного давления в конце выдоха (PEEP) обусловила эффективность достижения максимального статистического комплаенс у пациентов с умеренным и / или тяжелым ОРДС при условии своевременного предупреждения баротравмы легких (сильная рекомендация).
7. Клинические наблюдения показали преимущество рестриктивной стратегии реанимационной терапии у пациентов с подтвержденным ОРДС (сильная рекомендация).
8. Изменение положения тела пациента (prone-положение) с умеренным и тяжелым ОРДС на механической ИВЛ рекомендуется каждые 12-16 ч на фоне медикаментозной седации и нейроплегии (сильная рекомендация).
9. С целью уменьшения «вентиляционного голода» обусловленного уменьшением скорости потока в prone-положении, непрерывной глубокой седации или при постоянно высоком Pplat рекомендуется проводить инфузию ɤ-аминомасляной кислоты в течение 48 часов.
10. Рутинное применение ингаляционного оксида азота у пациентов с умеренными или тяжелыми нарушениями дыхания не рекомендуется, однако допустимо как средство неотложной терапии левожелудочковой сердечной недостаточности с целью улучшения диффузной способности легких и снижение Внутрилегочная давления (сильная рекомендация).
11. В случае неэффективности ректрутмент-маневра (RM_s) Рекомендуемая стратегия последовательного повышения давления в легких — ступенчатый или титрационная рекрутмент (слабая рекомендация).
12. Экстракорпоральная мембранная оксигенация рекомендована пациентам с рефрактерной к механической респираторной поддержки гипоксемией (слабая рекомендация).
13. В случае неуспеваемости респираторных стратегий следует рассмотреть вопрос о прекращении респираторной поддержки (слабая рекомендация).

Комментарии исследователей. Основываясь на клиническом опыте, установлено, что кислородной терапии нуждаются ≈41% госпитализированных пациентов, из которых у 70% имеется неблагоприятный Коморбидность фон. Однако частота проведения респираторной поддержки, как и раньше, остается невыясненной. Выбор режима респираторной поддержки базируется на клинических симптомах респираторной инфекции, наличии коморбидности, потенциальной угрозы распространения инфекции в больнице и безопасности медицинского персонала. Предварительные результаты свидетельствуют об эффективности процедуры ЭКМО у пациентов с рефрактерными вирус-индуцированными состояниями при условии наличия ресурсов и обученного персонала. Все приведенные в рекомендациях параметры респираторной терапии основаны на накопленном клиническом опыте и требуют дальнейшего исследования.

лечение

1. Ошибочно назначать препараты группы ГКС системного действия пациентам, которые находятся на респираторной поддержке, за исключением пациентов с ОРДС на механической ИВЛ (Rygard SL et al., 2018) (слабая рекомендация).
2. С целью профилактики бактериальных осложнений у пациентов с респираторными нарушениями, которые находятся на механической ИВЛ, рекомендуется эмпирическое применение антибактериальных препаратов с проведением ежедневной оценки клинико-лабораторного состояния пациента (слабая рекомендация).
3. Контроль температуры тела рекомендуется проводить с помощью парацетамола (слабая рекомендация).
4. Этиологическое лечение пациентов с респираторной инфекцией, вызванной коронавируса, пока не известно. Была выдвинута гипотеза о преимуществах применения у пациентов с SARS-CoV-2 средств с противовирусным действием, рекомбинантных интерферонов, антипротозойных препаратов и моноклональных антител. Однако безопасность не была доказана (слабая рекомендация) (Felsenstein S. et al., 2020).

Комментарии исследователей

В современных взглядах на механизм формирования вирус-индуцированной пневмонии внимание уделяется гипериммунной реакции с избыточным выделением провоспалительных цитокинов. Учитывая сложности клинической ситуации, обусловленные возрастным коморбидность и наличием потенциальных факторов наследственности, применение любых препаратов рекомендовано с учетом безопасности для пациента. Относительно выбора антибиотиков рекомендации базируются на экстраполированы результатах лечения в случае внебольничных пневмоний и на оценке индивидуального риска для пациента. Остается дискуссионным применения и нестероидных противовоспалительных препаратов у пациентов с SARS-CoV-2, несмотря на свойственную этим препаратам широту терапевтического действия. Продолжается исследование эффективности иммуномодулирующее средств, в частности плазмы крови реконвалесцентов. Температура тела не имеет прогностического значения для хода SARS-CoV-2. Доказано длительное персистирование вируса в слизистой оболочке верхних дыхательных путей и в кале вызывает дальнейший поиск этиотропного лечения и специфической профилактики.

• Alhzzani W., Moller MH., Yaseen AM et al. (2020) Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med., Mar. 28: 1-34. doi: 1007 / s00134-020-06022-5.
• Lewis SR, Pritchard MW, Thomas CM et al. (2020) Pharmacological agents for adults with acute respiratory distress syndrome https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD004477.pub3?cookiesEnabled).
• Felsenstein S., Herbert JA, McNamara PS et al. (2020) COVID-19: Immunology and treatment options. Clin. Immunol., 215: 108448. doi: 10.1016 / j.clim.2020.108448.
• Yam LY, Chen RC, Zhong NS (2003) SARS: ventilatory and intensive care, 8 (Suppl.): S31-S35.
• Rygard SL, Butler E., Granholm A. et al. (2018) Low-dose corticosteroids for adult patients with septic shock: a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Intensive Care Med., 44: 1003-1016.
• Smith JD, MacDougall CC, Johnstone J. et al. (2016) Effectiveness of N95 respirators versus surgical masks in protecting health care workers from acute respiratory infection: a systematic review and meta-analysis, 188: 567-574.
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7101866/

Жарикова Юлия