COVID-19 и острое поражение почек: обзор рекомендаций по менеджменту

современные рекомендации

В марте 2020 специалистами Национального института здравоохранения и совершенствование медицинской помощи Великобритании (National Institute for Health and Care Excellence — NICE) представлены клинические руководства по профилактике, диагностике и лечению острого поражения почек (ГУН) у пациентов с подозрением / подтвержденным инфицированием COVID-19. Целью этих рекомендаций является оптимизация диагностики ГУН специалистами первичного звена, определение дальнейшего маршрута лечебно-диагностической помощи, повышения эффективности терапии и снижения рисков осложнений у пациентов с ГУН и подозрением / подтвержденным COVID-19. В этой публикации приведен обзор этого документа.

ГУН — патологическое синдром, развивающийся внезапно и характеризуется тотальным грубым нарушением функции почек, является одним из распространенных осложнений у пациентов с COVID-19, который может привести к летальный исход. К основным причинам ГУН, связанных с COVID-19, принадлежащих дегидратация, полиорганная недостаточность и вирусопосередковане травмирования почечных канальцев, тромботических поражений сосудов, развития гломерулонефрита и рабдомиолиза.

Основные рекомендации

Общение с пациентами

Общение с пациентами, их родственниками и близкими играет важную роль в поддержании стабильного психического состояния больных в условиях обеспокоенность инфицирования СOVID-19. Поэтому при менеджменте пациентов важно учитывать современные рекомендации, направленные на поддержку психического здоровья пациентов с СOVID-19.

Минимизация риска заражения пациентов и медицинского персонала

Медицинский персонал, осуществляющий уход за пациентами с подозрением / подтвержденным инфицированием COVID-19, должен соблюдать современных гайдлайны / государственных протоколов по профилактике распространения COVID-19.

В случае, если пациент с диагнозом COVID-19 был несвоевременно изолированный, рекомендуется контролировать состоянию здоровья медицинского персонала и больных, контактировавших с зараженным в условиях стационарного лечения.

Менеджмент пациентов с подозрением / подтвержденным COVID-19

• Необходимо обеспечить пациентов, членов их семей и близких, объективной информации о рисках, эффекты и возможные результаты лечения COVID-19. Это поможет им принимать обоснованное решение по лечению, а также даст возможность разработать план лечения с учетом пожеланий пациента / членов его семьи.
• Необходимо выяснить, согласен пациент пройти полный рекомендованный курс лечения COVID-19, в частности определить, пациент дает согласие на проведение сердечно-легочной реанимации.
• Пациенты, перенесшие ГУН, должны находиться под постоянным наблюдением, чтобы предотвратить риск развития хронической болезни почек (ХБП). Список актуальных рекомендаций по менеджменту пациента после окончания стационарного лечения разработан рабочей группой программы «Подумай о почки» ( «Think Kidneys») вместе со специалистами Королевского колледжа врачей общей практики (Royal College of General Practitioners — RCGP) с целью осуществления безопасного перехода по уходу за пациентами во время стационарного лечения на наблюдении за ними после выписки. Рекомендации предназначены как для медицинского персонала стационара, так и для амбулаторной медицинской помощи.

Оценка ГУН у пациентов с подозрением / подтвержденным COVID-19

Факты, которые необходимо помнить при осуществлении менеджмента пациентов с подозрением / подтвержденным COVID-19 и ГУН:

• Известно, что ГУН является распространенным осложнением у пациентов с COVID-19, однако точные эпидемиологические данные по распространению и частоты развития отсутствуют. Согласно данным Национального центра аудита и исследований интенсивной терапии (Intensive Care National Audit and Research Centre — ICNARC), 31% пациентов с подтвержденным инфицированием COVID-19 и ГУН требуют искусственной вентиляции легких (ИВЛ), а 4% пациентов также нуждаются в заместительной почечной терапии .
• На сегодня известно, что ГУН ассоциируется с повышенным риском смертности пациентов с COVID-19.
• ГУН может развиться в любое время во время / после госпитализации.
• Основными причинами развития ГУН являются: гиповолемия, гемодинамические нарушения, вирусная инфекция, приводит к повреждению почечных канальцев, тромботических поражений сосудов, а также развития гломерулонефрита и рабдомиолиза.
• ГУН может ассоциироваться с гематурией, протеинурией и нарушением уровня электролитов в сыворотке крови (повышенном / пониженного уровне содержания натрия и калия).

При менеджменте пациентов с COVID-19 важно помнить, что:

• поддержания еуволемии является важным условием предотвращения риска развития ГУН;
• некоторые лекарственные средства, рекомендованные для лечения COVID-19, повышают риск развития ГУН (например диуретики, применение которых может привести к гиповолемии)
• лихорадка и повышение частоты дыхания приводит к неосязаемых потерь жидкости в организме
• очень часто при COVID-19 наблюдается дегидратация пациента, нуждающегося внутривенной инфузионной терапии во время / после стационарного лечения;
• повышается риск развития коагулопатии.

При госпитализации / переводе на стационарное лечение всем пациентам рекомендуется провести обследование на наличие ГУН, включающий:

• оценку истории болезни пациента и определения коморбидных заболеваний, включая повышенными факторами риска развития ГУН (ХБП, сердечная недостаточность, заболевания печени, сахарный диабет, ГУН в анамнезе, возраст пациента> 65 лет)
• оценка периферической перфузии тканей, степень наполнения капилляров, измерение частоты пульса, артериального давления, постурального артериального давления, яремного венозного давления и периферических отеков / отека легких;
• оценка водного баланса (определение количества выпитой жидкости, диурез и массы тела);
• проведение лабораторных исследований: общий анализ крови, уровень мочевины, креатинина и электролитов (натрия, калия и бикабонатив) в сыворотке крови.

Рекомендуется убедиться, что лекарственные средства, которые показаны для лечения пациента, инфицированного COVID-19, не приведут к развитию / прогрессирования ГУН или других осложнений. И по возможности рекомендуется такие препараты исключить в схемы лечения. Для правильного подбора и определения дозировки лекарственных средств, в частности антикоагулянтов, используемых при лечении и профилактике ГУН, рекомендуется обратиться за консультацией к клинического фармаколога. Подробные рекомендации по фармакотерапии можно найти в рекомендациях программы «Think Kidneys» по оптимизации применения лекарственных средств у пациентов с ГУН.

Рекомендуется осуществлять постоянный мониторинг состояния пациентов, включая контроль за уровнем содержания жидкости в организме, путем проведения клинических обследований и регулирования водного баланса. Необходимо проводить измерения уровня мочевины, креатинина и электролитов (натрия, калия, бикарбонатов) в сыворотке крови каждые 48 ч или чаще по клиническим показаниям (например пациентам с повышенным риском развития ГУН, или ГУН / електролитиновимы нарушениями в анамнезе).

В случае ухудшения состояния здоровья пациента или при существующей подозрения на сепсис — рекомендуется использовать:

• Шкалу раннего предупреждения (National Early Warning Score — NEWS2), утвержденной NHS. Однако при использовании NEWS2 необходимо помнить о рекомендациях RCGP, а именно: при увеличении параметра «потребность в оксигенации» пациенты должны находиться под постоянным наблюдением медицинского персонала.

Диагностика ГУН у пациентов с подозрением / подтвержденным COVID-19

При проведении диагностики ГУН у пациентов с подозрением / подтвержденным COVID-19 рекомендуется следовать алгоритму диагностики ГУН NHS или любого из следующих критериев:

• повышение уровня содержания креатинина в сыворотке крови ≥26 ммоль / л в течение 48 ч;
• подтверждено / ожидаемое повышение уровня креатинина в сыворотке крови на ≥50% за последние 7 дней
• уменьшение диуреза до ≤0,5 мл / кг / ч в течение последних ≥6 ч.

С целью определения причины развития ГУН рекомендуется выполнить анализ мочи на содержание эритроцитов, белков и глюкозы. Если полученные результаты анализа мочи имеют отклонения от нормы, рекомендуется принять ряд мер, включая направлению на консультации к узкому специалисту. При обструкции мочевыводящих путей рекомендуется провести соответствующие визуализационные исследования.

Рекомендации по поддержанию водного баланса у пациентов с подозрением / подтвержденным COVID-19

• Все пациенты с подозрением / подтвержденным COVID-19 нуждаются в постоянной поддержке еуволемии.
• При гиповолемии, если невозможно пероральное или энтеральное восстановления водного баланса, рекомендовано назначение внутривенной инфузионной терапии, которая входит в список рекомендованных протокольных процедур для восстановления и поддержания еуволемии.
• Рекомендуется ежедневно осуществлять контроль за объемом вводимой жидкости пациенту внутривенно.
• Выбор типа растворов для инфузий должен осуществляться в соответствии с результатами биохимического анализа крови и параметров водного баланса организма пациента.
• При лечения пациентов не рекомендуется регулярное назначение петлевых диуретиков.

Тактика менеджмента гиперкалиемии у пациентов с подозрением / подтвержденным COVID-19

Необходимо помнить, что пациенты с подозрением / подтвержденным COVID-19 входят в группу риска развития гиперкалиемии и должны находиться под постоянным наблюдением, согласно протоколам. Для оказания экстренной медицинской помощи при гиперкалиемии наряду с традиционными препаратами возможно применение калийзвьязувальних препаратов, таких как патиромер и циклосиликат циркония натрия (эти препараты одобрены NICE).

Направление на консультации к узким специалистам

Пациентам с подозрением / подтвержденным COVID-19 необходима дальнейшая консультация узкого специалиста в следующих случаях:

• невозможно точно определить причину возникновения ГУН, что требует проведения дополнительных диагностических тестов;
• результаты анализа мочи не соответствуют норме, что может свидетельствовать о повреждении почек или других заболеваний почек
• не удается достичь поддержания водного баланса;
• состояние пациента с ГУН ухудшается, несмотря на проводимую инфузионную терапию или остается неизменным в течение 48 ч;
• пациент нуждается в заместительной почечной терапии, например, при отсутствии диуреза вследствие гиперкалиемии или тяжелого метаболического ацидоза.

Заместительная почечная терапия у пациентов с подозрением / подтвержденным COVID-19

В список рекомендаций не включен подробный обзор технических аспектов проведения заместительной почечной терапии у пациентов с подозрением / подтвержденным COVID-19. Рабочая группа NICE рекомендует использовать такие источники для поиска информации по поводу заместительной почечной терапии: клинические руководства NHS относительно вариантов проведения заместительной почечной терапии при критическом состоянии здоровья пациентов с COVID-19.

Хотя COVID-19 является прежде всего респираторным заболеванием, в случае его течения очень часто поражаются другие органы, включая почки. Предварительные результаты исследований свидетельствуют, что пациенты с COVID-19 имеют риск развития ГУН. Кроме того, продемонстрировано важную связь между развитием ГУН и дыхательной недостаточностью.

Список использованной литературы

• Cheng Y., Luo R., Wang K. et al. (2020) Kidney disease is associated with in-hospital death of patients with COVID-19. Kidney, 97: 829-838. doi: 10.1016 / j.kint.2020.03.005 pmid: 32247631.
• National Institute for Health and Care Excellence (2019) Acute kidney injury: prevention, detection and management. NICE guideline [NG148].
• National Institute for Health and Care Excellence (2020) COVID-19 rapid guideline: acute kidney injury in hospital. NICE guideline [NG175].
• Peleg Y., Kudose S., D’Agati V. et al. (2020) Acute kidney injury due to collapsing glomerulopathy following COVID-19 infection. Kidney Int. Rep. doi: 10.1016 / j.ekir.2020.04.017 pmid: 32346659.
• Selby NM, Forni LG, Laing CM et al. (2020) Covid-19 and acute kidney injury in hospital: summary of NICE guidelines. BMJ; 369 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m1963.

Анна Хиць