COVID-19: современные возможности предупреждения повреждения життевозначущих органов в условиях пандемии

COVID-19: концепции органопротекции в условиях повреждения сердечно-сосудистой системы

первым выступил Александр Пархоменко с докладом «Обоснование и реализация концепции органопротекции в условиях повреждения сердечно-сосудистой системы: от кардиологии к вирусным инфекциям», в которой уделил внимание эндогенным механизмам кардиопротекции. Сегодня общеизвестно, что пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) относятся к группе повышенного риска осложненного течения и худших последствий перенесенного COVID-19, что обусловлено наличием связи между COVID-19 и сердечно-сосудистой патологией [1]. И хотя типичным проявлением COVID-19 является вирусная пневмония, заболевания также может привести к сердечно-сосудистые нарушения, такие как повреждения миокарда, острый коронарный синдром и тромбоэмболия (рис. 1).

Рисунок 1. Ассоциация COVID-19 с сердечно-сосудистой патологией

Так, современные данные свидетельствуют, что в некоторых бессимптомных пациентов (без типичной лихорадки и кашля), первыми симптомами заболевания являются кардиальные симптомы, связано с наличием в сердце рецепторов АПФ 2-го типа (АПФ-2), с помощью которых SARS-CoV-2 проникает в клетки. В первых отчетах из Китая сообщалось, что острое поражение миокарда, на что указывали наличие повышенных уровней сердечных биомаркеров и аномалии на ЭКГ, были налицо у 72% пациентов, инфицированных SARS-CoV-2, и ассоциировались с повышенным риском смертности в этой группе [2]. Результаты другого исследования с участием 3335 больных COVID-19 показали, что инфаркт миокарда имеющийся в 9% случаев, тромбозы глубоких вен — 4% и тромбоэмболия легочной артерии — 4% [3]. В совокупности эти данные позволяют сделать вывод, что повреждения миокарда является не только частым проявлением COVID-19, но также и фактором риска плохого прогноза заболевания. Этот вывод указывает на необходимость и важность определения относительной роли эндогенных механизмов, участвующих в гибели кардиомиоцитов и патогенезе заболеваний сердца (рис. 2). Таким образом, знания эндогенных кардиопротекторных механизмов позволяет путем их имитация с помощью фармакологических средств находить оптимальные подходы к терапии заболеваний сердца [4].

Рисунок 2. Развитие глобальной активации / дисфункции эндотелия артериальных сосудов после развития инфаркта миокарда [5]

COVID-19: современная концепция патогенеза, фокус на эндотелиальную дисфункцию

Ольга Голубовская в своем докладе продолжила тему патогенеза COVID-19, уделив значительное внимание эндотелиальной дисфункции, которая играет ключевую роль в прогрессировании заболевания. Как известно, SARS-CoV-2 по многим характеристикам схож с вирусом SARS-CoV-1, вызвал пандемию в 2002-2003 гг., Включая сходством генома более чем 80%, смертности пациентов вследствие острого респираторного дистресс-синдрома и способностью попадать в клетку путем связывания с рецептором АПФ-2. Однако эти два типа коронавируса имеют некоторые различия, в частности SARS-CoV-2 легче связывается с рецептором АПФ-2 по сравнению с SARS-CoV, что может объяснить, почему COVID-19 характеризуется более высокой контагиозностью. Кроме того, сегодня известно, что S-белок в SARS-CoV-2 имеет дополнительный сайт для разрезания шипа одним из человеческих ферментов. Такого сайта нет ни в SARS-CoV, ни в других ближайших коронавирусов [6].

Согласно современной гипотезе патогенеза COVID-19 вирус SARS-CoV-2 инфицирует клетки человека путем связывания с рецептором АПФ-2 и трансмембранный сериновых протеазой-2 (TMPRSS2) с последующим развитием «цитокинового шторма», который индуцирует патологические изменения, включая поражением клеток эндотелия [7]. Ендотелиит является ключевым патоморфологических синдромом при COVID-19, который в дальнейшем становится пусковым механизмом развития постковидного синдрома. Данные литературы свидетельствуют, что прямое поражение эндотелиоцитов вирусом или опосредованное воздействие вируса через иммунные реакции, цитокины и свободные радикалы (ROS) приводит к развитию генерализованной эндотелиальной дисфункции [8]. Последняя приводит к нарушению микроциркуляции, вазоконстрикции с последующим развитием ишемии органов, воспаления и отека тканей, прокоагуляции с развитием системного поражения [9]. Эндотелиальная дисфункция вместе с хроническим воспалением сопровождается гиперкоагуляцией, повышением фибриногена и снижением фибринолиза [10].

Механизмы эндотелиальной дисфункции при с COVID-19:

• инфицирования SARS-CoV-2 опосредованно запускает апоптоз эндотелиальных клеток;
• уменьшение количества АПФ-2 приводит к дисбалансу в ренин-ангиотензин-и калликреин-кининовой системы;
• активация и дисфункция эндотелиальных клеток вследствие высвобождения амфотерину;
• оксидативный стресс и образования ROS;
• интерлейкин-6-активация и дисфункция эндотелиальных клеток;
• активация системы комплемента;
• усиление активации и дисфункции эндотелиальных клеток под действием С-реактивного белка (СРБ).

Таким образом, учитывая патогенез COVID-19, клиницисты за счет фармакотерапии могут влиять на профилактику осложнений заболевания. Современные рекомендации по предотвращению осложненного течения COVID-19 включают применение следующих препаратов:

• витамин С 500 мг
• кверцетин 250-500 мг 2 раза в сутки;
• цинк 75-100 мг / сут
• мелатонин 0,3-2 мг на ночь;
• витамин D₃ 1000-4000 ЕД / сут;
• фамотидин (не обязательно).

Лечение легких форм COVID-19:

• витамин С 500 мг каждые 6 ч;
• кверцетин 250-500 мг 2 раза в сутки;
• мелатонин 6-12 мг на ночь;
• метилпреднизолон 40 мг каждые 12 ч, повышая дозу до 80 мг каждые 12 ч при прогрессирующей симптоматике и повышении уровня СРБ;
• фамотидин 40 мг / сут
• гидроксихлорохин (не обязательно);
• ивермектин 150-200 мкг / сутки (разовая доза)
• ремдесивир (не обязательно).

Список использованной литературы:

• 1. Nishiga M., Wang DW, Han Y. et al. (2020) COVID-19 and cardiovascular disease: from basic mechanisms to clinical perspectives. Nat. Rev. Cardiol .; 17 (9): 543-558. doi: 10.1038 / s41569-020-0413-9.
• 2. Huang C., Wang Y., Li X. et al. (2020) Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet; 395: 497-506.
• 3. Bilaloglu S., Aphinyanaphongs Y., Jones S. et al. (2020) Thrombosis in Hospitalized Patients With COVID-19 in a New York City Health System. JAMA; 324 (8): 799-801. doi: 10.1001 / jama.2020.13372.
• 4. Мойбенко А.А. (2008) Эндогенные механизмы кардиопротекции как основа терапии заболеваний сердца. Патология, Т. 5, №2: 5.
• 5. Moccetti F., Brown E., Xie A. et al. (2018) Myocardial Infarction Produces Sustained Proinflammatory Endothelial Activation in Remote Arteries. J. Am. Coll. Cardiol .; 72 (9): 1015-1026. doi: 10.1016 / j.jacc.2018.06.044.
• 6. Nicosia RF, Ligresti G., Caporarello N. et al. (2021) COVID-19 Vasculopathy: Mounting Evidence of an Indirect Mechanism of Endothelial Injury. Am. J. Pathol .: S0002-9440 (21) 00210-8. doi: 10.1016 / j.ajpath.2021.05.007.
• 7. Pellegrini D., Kawakami R., Guagliumi G. et al. (2021) Microthrombi As A Major Cause of Cardiac Injury in COVID-19: A Pathologic Study. Circulation, Jan. 22. doi: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.120.051828.
• 8. Monteil V., Kwon H., Prado P. et al. (2020) Inhibition of SARS-CoV-2 Infections in Engineered Human Tissues Using Clinical-Grade Soluble Human ACE2. Cell .; 181 (4): 905-913.e7. doi: 10.1016 / j.cell.2020.04.004.
• 9. Flammer AJ, Anderson T., Celermajer DS et al. (2012) The assessment of endothelial function: from research into clinical practice. Circulation.; 126 (6): 753-67. doi: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.112.093245.
• 10. Bonetti PO, Lerman LO, Lerman A. (2003) Endothelial dysfunction: a marker of atherosclerotic risk. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol .; 23 (2): 168-75. doi: 10.1161 / 01.atv.0000051384.43104.fc.