COVID-19: особенности менеджмента пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника

Функциональные и воспалительные заболевания кишечника. Новости и вызовы

С 8 апреля 2021 в онлайн-формате продолжался Научный симпозиум с международным участием ХХИИI Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов Украины (далее — Школа) «Коморбидные состояния в гастроэнтерологии, мультидисциплинарный подход. Академия здорового питания ». В рамках Школы 19 апреля Андрей ДорофеевДоктор медицинских наук, профессор, представил доклад, касалась современных рекомендаций по менеджменту пациентов с синдромом раздраженного кишечника (СРК) и воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) в период пандемии COVID-19.

Начиная свое выступление, профессор отметил, что пандемия COVID-19 является наиболее актуальной глобальной проблемой современности и поэтому обсуждение подходов к менеджменту пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в период пандемии является крайне актуальным. Известно, что функциональная кишечная патология объединяет в себе группу нозологических единиц, сопровождающиеся нарушением функционирования кишечника и не всегда морфологический субстрат. Все эти патологические изменения обычно связаны с состоянием микробиом кишечнике. Современные данные свидетельствуют, что ПЗК представляют собой группу заболеваний, которые ассоциируются с изменениями иммунного ответа, что повышает риск развития инфекционных заболеваний, в том числе и вирусных. Кроме того, лечение ПЗК обычно заключается в иммуносупрессии, что относит пациентов этой группы к группе повышенного риска инфицирования SARS-CoV-2.

Известно, что хотя сам по себе коронавирус является зоонозом, он способен инфицировать клетки человека путем связывания с рецептором АПФ (АПФ2). Так, результаты предыдущих исследований показали, что респираторная система и ЖКТ, особенно кишечник, имеет прямую связь с SARS-CoV-2 благодаря наличию АПФ2 [1]. Данные литературы свидетельствуют, что существует взаимосвязь между слизистой оболочкой кишечника и респираторной системой, соответственно, инфицирование SARS-CoV-2 ЖКТ в дальнейшем приводит к инфицированию легких. Еще в 2012 S. Keely и соавторы продемонстрировали взаимосвязь между слизистой оболочкой кишечника и легких, которая обусловлена ​​наличием не только одинаковых предикторов риска модификации кишечного барьера, но и синдрома цитокинового шторма, включая интерлейкин-5 [2]. Эта связь свидетельствует о том, что независимо от локализации патологии поражаются, как легкие, так и кишечник.

Классификация постковидних поражений кишечника:

• функциональная диарея после перенесенного COVID-19;
• инфекционно-индуцированный СПК (постинфекционным СПК)
• антибиотик-ассоциированная диарея:

— без Clostridium difficile;
— псевдомембранозный колит с подтвержденным Cl. difficile;

• обострение неспецифического язвенного колита (НВК)
• впервые обнаружено (ковид-индуцированное) ПЗК.

Современные данные свидетельствуют, что функциональные постковидни поражения кишечника развиваются у пациентов с легкой или бессимптомным течением COVID-19 и связанные с прямым поражением вирусом стенки кишечника, что приводит к развитию дисбиоза и синдрома избыточного бактериального роста (СНБР). Как известно, патофизиология развития и прогрессирования СПК и функциональных заболеваний кишечника заключается в наличии таких факторов риска, как наследственность, нарушение моторики, висцеральная гиперчувствительность и изменения барьера кишечника. Кроме того, важную роль в развитии этих нарушений также играют сопутствующие инфекционные заболевания и изменения микробиом кишечнике. Важность нарушений в микробиомы подтверждена и результатами многочисленных исследований. Так, результаты недавнего исследования показали, что наличие дисбиоза кишечника является предиктором плохого прогноза при COVID-19, в частности ассоциируется с более тяжелым течением заболевания [3]. Таким образом, можно сделать вывод, что стабильность микробиом кишечнике может определять ход коронавирусной болезни.

Потенциальные факторы риска инфицирования COVID-19 у пациентов с СРК:

• инфекционно-индуцированный СПК;
• подтип СПК с диареей;
• наличие СНБР у пациентов с СРК;
• резистентность СПК к стандартной терапии;
• СПК с частыми обострениями;
• СПК и беременность.

Потенциальные факторы риска инфицирования COVID-19 у пациентов с ПЗК:

• терапия иммуносупрессивными препаратами
• активная стадия мальнутриции;
• преклонного возраста;
• частое посещение медицинских центров;
• сопутствующие заболевания (например артериальная гипертензия или сахарный диабет);
• беременность [4].

Подытоживая свой доклад спикер остановился на опыте лечения пациентов с ПЗК и COVID-19. Согласно итальянских рекомендаций, подход к менеджменту пациентов с ПЗК и COVID-19 состоял в модификации принципов терапии с фокусом на минимизацию посещения больными медицинских учреждений и базировался на таких принципах, как:

• доставка лекарственных препаратов на дом для всех пациентов, получающих препараты для подкожного введения;
• при госпитализации пациента в стационар заказным ограничения терапии с введением только внутривенных препаратов;
• использование малоинвазивных тест-систем и биологических маркеров уровня С-реактивного белка и кальпротектину;
• продолжения терапии ПЗК, особенно если пациент находится в стадии ремиссии;
• откладывание инициации новых методов лечения, если пациент находится не в стадии обострения [5].

Отечественный опыт менеджмента пациентов этой группы ограничен. Так, по словам А. Дорофеева, за период с мая по декабрь 2020 под наблюдением находилось 29 пациентов с ПЗК, перенесших COVID-19. Из общего количества пациентов у 20 человек отмечали УПК, в 9 — болезнь Крона. Всех больных консультировали дистанционно с помощью ресурсов телемедицины. В течение периода наблюдения у 17 пациентов имелись изменения на компьютерной томографии, у 3 пациентов после перенесенного COVID-19 впервые диагностирована ПЗК (2 пациента с болезнью Крона и 1 пациентов с недифференцированным колитом) (таблица).

Таблица. Особенности течения ВЗК и COVID-19 в Украине

Рекомендации по базисной терапии ПЗК:

• продолжать терапию, если течение заболевания является стабильным, в случае рецидива рекомендуется обратиться за консультацией к врачу для коррекции лечения;
• терапию месалазином рекомендовано продолжать, поскольку препарат не повышает риск развития инфекций;
• при обострении ПЗК возможна эскалация дозы месалазина;
• применение ГКС можно продолжать мониторингу возможных побочных эффектов
• пациентам, которые находятся в эпидемических зонах, не рекомендуется первое назначение Иммуносупрессоры или повышение дозы уже назначенного препарата.

Рекомендация Американской гастроэнтерологической ассоциации (The American Gastroenterological Association — AGA) по менеджмента пациентов с НПК:

• у пациентов с обширным легким / среднетяжелым НПК рекомендуется отдавать предпочтение назначению стандартных доз месалазина (3-4 г / сут) по сравнению с низкими дозами;
• у пациентов с распространенным или левосторонним легким / среднетяжелым НПК рекомендуется к пероральной 5-аминосалициловой кислоты добавлять ректальный месалазин;
• у пациентов с легкой / среднетяжелой УВК для поддержки ремиссии рекомендуется назначение месалазина в дозе> 2 г / сутки;
• у пациентов с легкой / среднетяжелой НПК рекомендуется отдавать предпочтение приеме месалазина 1 раз в сутки [6].

Список использованной литературы

• 1. Vodnar DC., Mitrea L., Teleky BE. et al. (2020) Coronavirus Disease (COVID-19) Caused by (SARS-CoV-2) Infections: A Real Challenge for Human Gut Microbiota. Front. Cell. Infect. Microbiol., Dec 9 DOI: https://doi.org/10.3389/fcimb.2020.575559.
• 2. Keely S., Talley NJ, Hansbro PM (2012) Pulmonary-intestinal cross-talk in mucosal inflammatory disease. Mucosal Immunol, 5 (1): 7-18. doi: 10.1038 / mi.2011.55.
• 3. Zeppa SD, Agostini D., Piccoli G. et al. (2020) Gut Microbiota Status in COVID-19: An Unrecognized Player? Front. Cell. Infect. Microbiol., Nov 26 DOI: https://doi.org/10.3389/fcimb.2020.576551.
• 4. Mao R., Liang J., Shen J. et al. (2020) Implications of COVID-19 for patients with pre-existing digestive diseases. Lancet Gastroenterol Hepatol, 5 (5): 425-427. doi: 10.1016 / S2468-1253 (20) 30076-5.
• 5. Fiorino G., Allocca M., Furfaro F. et al. (2020) Inflammatory Bowel Disease Care in the COVID-19 Pandemic Era: The Humanitas, Milan, Experience. J Crohns Colitis, 14 (9): 1330-1333. doi: 10.1093 / ecco-jcc / jjaa058.
• 6. Ko CW, Singh S., Feuerstein JD et al. (2019) AGA Clinical Practice Guidelines on the Management of Mild-to-Moderate Ulcerative Colitis. Gastroenterology, 156 (3): 748-764. doi: 10.1053 / j.gastro.2018.12.009.