Болезнь Крона: безрецидивный хирургическое лечение

Более 80% пациентов с болезнью Крона (БК), потребуют хирургического вмешательства в течение всей жизни с высоким уровнем рецидива стеноза мест анастомоза и необходимостью оперативного лечения. Сегодня фармакотерапия существенно не улучшила состояния отдаленных последствий как клинического течения заболевания, так и снижения риска рестенозування в оперированных. С целью предотвращения частом рестенозуванню разработана методика формирования прямого сквозного анастомоза, формируют из удаленного брижового края кишки (Kono-S). Ее впервые применили в клинической практике в 2003г. В Японии. Эта методика дала желаемые результаты по снижению частоты анастомотичних рецидивов после хирургических вмешательств. Долговременные наблюдения пациентов свидетельствуют, что рестенозування участка анастомоза возникает в очень малого количества оперированных. Новая хирургическая методика позволила создать функциональный сквозной анастомоз, при котором кишка получила физиологическое восстановление непрерывности и сама стала частью стабилизирующей конструкции и поддерживающим позвоночником анастомоза, что сделало невозможным искажение его просвета в отдаленный период. Однако методика требует изящной хирургической техники, тщательного иссечения рябь и максимального сохранения кровоснабжения и иннервации в области сформированного анастомоза. Методика позволяет сформировать очень широкий просвет анастомоза на свободной стороне кишки. Именно благодаря такому подходу методика Kono-S продемонстрировала эффективность предотвращения рестенозуванням и может стать операцией выбора при лечении пациентов с ХК. Ниже кратко описываем основные этапы этой операции. Статья опубликована в журнале «Clinics in Colon and Rectal Surgery» (Клиническая хирургия толстой и прямой хирургии) 2020

Во всем мире диагноз ХК установлено более чем 1500000 человек. В отдельных регионах отмечают повышенные темпы заболеваемости ХК, особенно это заметно в Азиатско-Тихоокеанском регионе. Так, заболеваемость ХК в Японии резко возросло за последние два десятилетия и приближается к 50 тыс. Человек. Несмотря на существенные достижения медикаментозного лечения в случае ХК, около 80% пациентов нуждаться резекции кишечника в результате ряда осложнений: стенотических формирований или изъязвление стенки кишечника. ХК имеет хроническое непрерывный ход в течение жизни пациента, а также требует повторных оперативных вмешательств, сопровождающихся высоким риском рецидива заболевания [1]. Так, эндоскопически подтвержден стеноз участка кишечного анастомоза через 6 мес обнаружили примерно у 60% оперированных, а 20-30% из них нуждались повторного вмешательства в течение 5 лет наблюдения [2]. Доказано, что риск рецидива (частота стенозувань участка формирования анастомоза) напрямую зависит от особенности его формирования. Послеоперационный рецидив обычно возникает в месте анастомоза или в неотерминальний подвздошной кишке у тех пациентов, которые имели предварительное ее поражения [3]. Несмотря на то что применение ингибиторов фактора некроза опухоли (анти-TNF) предопределяет некоторую эффективность по предотвращению послеоперационном формированию эндоскопически обнаруженного рестеноза анастомоза, на самом деле это не так. В недавно выполненном проспективном рандомизированном контролируемом исследовании доказано, что их частота практически одинакова: в исследуемой группе (применяли инфликсимаб) и группе плацебо [4]. Учитывая это поиск лучшего варианта хирургического метода оперативного лечения остается актуальной проблемой. Стоит назвать операцию, разработанную профессором Тору Коно с Университетской больницы Асахикава, префектура Хоккайдо, Япония, которая предусматривает формирование прямого сквозного кишечного анастомоза (анастомоз Коно-S). Впервые оперативное лечение по этой методике провели в 2003 г.. Как сообщили авторы, первые результаты были более чем обнадеживающими. Среди оперированных по методике Kono-S (69 пациентов) и оперированных по традиционной методике (73 пациента) частота хирургического рецидива была значительно ниже в группе Kono-S (0 против 15%, р = 0,0013) [5]. Благодаря положительным непосредственным и отдаленным результатам хирургического лечения пациентов с ХК по разработанной техникой она стала успешно использоваться в 23 ведущих медицинских центрах, включая 18 университетских больниц Японии. А с мая 2010 получила распространение в Чикагском и в Вашингтонском университете, Медицинском центре Вайла Корнелла и Университета Северной Каролины. Выполнено в 2016 международное многоцентровое исследование на базе пяти университетских больниц (4 в Японии и первый США) среди 187 пациентов с ХК, оперированных по методике Kono-S и средним периодом наблюдения 60 мес частота рецидива не превышала 1,7 % [5]. Сегодня в США (NCT03256240) и Европе (NCT02631967) проводятся многоцентровые проспективные рандомизированные исследования, где сравнивают анастомоз Kono-S с обычными анастомоза, выполненными по методике сторону-у-сторону или в конце в-конец [6]. Отдельные этапы хирургической техники формирования анастомоза Kono-S приведены на рис. 1 и 2 [7].

Рисунок 1 Особенности хирургической техники формирования анастомоза Kono-S

Рисунок 2 Техника формирования анастомоза Kono-S

А — шов задней стенки; Б — шов задней стенки, переходит на формирование ее передней стенки; В — завершение формирования передней стенки и образования поддерживающих швов Г — завершение формирования передней стенки и образования поддерживающих швов с брижжового стороны кишки

Список использованной литературы

• 1. Baumgart DC, Sandborn WJ (2012) Crohn’s disease. Lancet, 380 (9853): 1590-1605.
• 2. Fichera A., Schlottmann F., Krane M. et al. (2018) Role of surgery in the management of Crohn’s disease. Curr. Probl. Surg., 55 (05): 162-187.
• 3. Terdiman JP (2008) Prevention of postoperative recurrence in Crohn’s disease. Clin. Gastroenterol. Hepatol., 6 (06): 616-620.
• 4. Regueiro M., Strong SA, Ferrari L. et al. (2016) Postoperative medical management of Crohn’s disease: prevention and surveillance strategies. J. Gastrointest. Surg., 20 (08): 1415-1420.
• 5. Kono T., Ashida T., Ebisawa Y. et al. (2011) A new antimesenteric functional end-to-end handsewn anastomosis: surgical prevention of anastomotic recurrence in Crohn’s disease. Dis. Colon. Rectum., 54 (05): 586-592.
• 6. Michelassi F. (2014) Crohn’s recurrence after intestinal resection and anastomosis. Dig. Dis. Sci., 59 (07): 1352-1353.
• 7. Kono T., Fichera A. (2020) Surgical Treatment for Crohn’s Disease: A Role of Kono-S Anastomosis in the West. Clin. Colon. Rectal. Surg., 33 (06): 335-343. DOI: 10.1055 / s-0040-1714236.