Бактериальный вагиноз: современное состояние проблемы и обзор последних международных гайдлайны

Современное состояние проблемы

Бактериальный вагиноз (БВ) — клинический невоспалительный синдром, возникающий в результате дисбаланса микрофлоры влагалища, в частности связан с усиленным ростом облигатно-анаэробных бактерий. БВ является одним из самых распространенных заболеваний нижних отделов половых путей у женщин репродуктивного возраста (беременных и небеременных) и наиболее распространенной причиной выделений с неприятным запахом из влагалища [1]. БВ — дисбактериоз влагалища микробиоты, характеризующееся избыточным ростом преимущественно анаэробной микрофлоры влагалища (например Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Atopobium vaginae, Mycoplasmahominis, Mobiluncus spp.), Что приводит к вытеснению лактобацилл и повышение рН влагалища. Увеличение количества аэробных и анаэробных бактерий с преобладанием последних объясняет название «бактериальный», а отсутствие лейкоцитов (клеток, ответственных за воспаление) — «вагиноз».

Беременность в связи с ее выраженными изменениями гормонального статуса является известным фактором риска развития БВ. Статистические данные свидетельствуют, что среди беременных в разных странах мира частота БВ варьирует от 10 до 40%. БВ характеризуется персистирующим течением, влияет на психологический статус женщины и может приводить к потенциально серьезным последствиям как на индивидуальном, так и на популяционном уровне. Так, данные США свидетельствуют, что популяционный риск преждевременных родов в связи с БВ составляет около 30% и оценивается ежегодно в 1 млрд долл. США [2]. Кроме того, данные литературы свидетельствуют, что БВ ассоциируется со значительным количеством акушерских и гинекологических осложнений, включая преждевременными родами, преждевременным разрывом плодных оболочек, спонтанным абортом, хориоамнионитом, послеродовым эндометритом, инфицированием раны после кесарева сечения, послеоперационным инфекциям, а также субклиническим проявлениям воспалительных заболеваний тазовых органов.

этиология

Как известно, микрофлорой, доминирует в вагинальной экосистеме в норме является Lactobacillus spp., Количество которых составляет 105-107 КОЕ / мл (колониеобразующих единиц в 1 мл), что соответствует 95-98% всей микрофлоры влагалища, тогда как при БВ происходит повышение концентрации аэробных и анаэробных (Gardnerella, Prevotella и др.) микроорганизмов в десятки раз. Обычно течение БВ происходит бессимптомно, однако при возникновении симптомов они являются неспецифическими и включают беловатые, жидкие, гомогенные выделения или вагинальный «рыбный» запах, а также сочетание этих симптомов.

Считается что Lactobacillus обеспечивает защиту от инфекционных агентов, в частности путем поддержания кислого рН влагалища и обеспечении наличия перекиси водорода в среде полового тракта. БВ — полимикробный невоспалительный синдром, связанный со снижением концентрации лактобацилл и, соответственно, увеличением количества патогенных бактерий, в том числе Gardnerella vaginalis, Mobiluncus species, Bacteroides, Prevotella species и Mycoplasma species.

Точная этиология БВ остается до сих пор неизвестной, но современные данные свидетельствуют о том, что формирование биопленки с Gardnerella vaginalis является важным этапом перехода от нормальной микрофлоры влагалища в БС (рис. 1).

Рисунок 1. Патогенез БВ

Диагностика, скрининг и лечение

БВ — заболевание, диагноз которого может быть установлен клинически и микробиологически (рис. 2). Диагностические критерии одинаковы для беременных и небеременных.

Диагностические критерии БВ (устанавливается при наличии любых трех из следующих критериев):

• Гомогенные вагинальные выделения с неприятным запахом
• рН вагинального секрета> 4,5 (измерено с помощью pH-бумажной полоски)
• «Рыбный» запах после проведения аминного теста (если не определяется, нужно добавить несколько капель 10% раствора KOH к вагинальной пробы);
• при прямой микроскопии мазка выявления «ключевых клеток» — вагинальных эпителиоцитов — с адгезированными на них грамвариабельных микроорганизмами (> 20% всех эпителиальных клеток) [3, 4].

Другими дополнительными признаками БВ является наличие в мазках, окрашенных по Граму, большого количества вагинальных эпителиоцитов, резкое снижение или полное отсутствие Lactobacillus spp., Наличие грамвариабельных микрофлоры в большом количестве, отсутствие лейкоцитов или их наличие в небольшом количестве [5].

Золотым методом диагностики БВ была и остается микроскопия окрашенного по Граму препарата, оценивается с помощью:

• Шкалы Ньюджента: золотой стандарт для исследования БВ, основанная на оценке содержания бактериальных морфотипов в окрашенном по Граму мазке из влагалища. Оценка варьирует от 0 до 10 (<4 нормально, 4-6 - промежуточным,> 6 указывает на БВ)
• Критериев Хэй-Айсон: основанные на результатах мазка, окрашенного по Граму, они являются более удобными для использования в клинической практике. Кроме того, критерии оценивают и бактерии, не связанные с БВ. Критерии Хэй-Айсон включают 4 степени:

— Степень 0 (нормальный результат): преобладают морфотипи Lactobacillus.

— Степень 2 (промежуточный результат): имеется смешанная флора (Lactobacillus и Gardnerella / Mobiluncus).

— Степень 3 (БВ): преобладают морфотипи Gardnerella или Mobiluncus, Имеющиеся ключевые клетки, Lactobacillus в незначительном количестве или отсутствуют.

— Степень 4: не относится к БВ, имеются лишь грам-положительные кокки, без лактобацилл (аэробный вагинит).

Другие методы диагностики БВ включают коммерческие тесты:

• OSOM BV Blue — тест на определение уровня сиалидаза, имеет чувствительность 91,7%;
• вагинальная панель BD MAXTM — анализ на амплификации нуклеиновых кислот на основе микробиомы, который обнаруживает БВ, трихомонады и кандиды, имеет чувствительность 90,7%.

Рисунок 2. Алгоритм менеджмента пациенток с подозрением / подтвержденным БВ

лечение

Поскольку результаты предыдущих исследований по лечению пациенток с БВ широко варьируют, среди официальных данных его эффективности имеются большие разногласия. Современная стратегия лечения в случае БВ ориентирована на индивидуализированный подход и основана на данных доказательной медицины. Согласно гайдлайны Международного союза по борьбе с заболеваниями, передающимися половым путем (International Union Against Sexually Transmitted Infection — IUSTI), 2018 показаниями к лечению БВ является наличие клинической картины БВ и / или положительная прямая микроскопия с / без симптомами БВ [7].

Рекомендуемые схемы лечения БВ:

• метронидазол 400-500 мг перорально дважды в сутки в течение 5-7 дней или;
• метронидазол гель (0,75%) интравагинально один раз в сутки в течение 5 дней или;
• клиндамицин крем (2%) интравагинально один раз в сутки в течение 7 дней.

Альтернативные схемы лечения БВ:

• метронидазол 2 г перорально в однократной дозе или;
• аботинидазол 2 г перорально в однократной дозе или;
• тинидазол 1 г перорально один раз в сутки в течение 5 дней или;
• клиндамицин 300 мг перорально дважды в сутки в течение 7 дней или;
• деквалиния хлорид 10 мг, вагинальная таблетка один раз в сутки в течение 6 дней.

Через месяц после лечения рекомендуется пройти повторное тестирование, чтобы гарантировать достижение цели терапевтических мероприятий.

Если проводится лечение БВ с целью профилактики неблагоприятных исходов беременности, в том числе преждевременных родов, терапевтическая стратегия должна включать применение метронидазола в дозе 500 мг перорально дважды в сутки в течение 7 дней или клиндамицин 300 мг перорально дважды в сутки в течение 7 дней. Местное (интравагинальное) введение лекарственных препаратов в таких показаний не рекомендуется.

современные рекомендации

Согласно рекомендациям Центров по контролю и профилактике заболеваний США (US Centers for Disease Control and Prevention — CDC), обследованию и лечению подлежат все женщины с клинической симптоматикой БВ, а также беременные группы высокого риска [5]. Однако до сих пор остается дискуссионным вопрос проведения скрининга и назначения лечения беременным без клинической картины БВ. Рабочая группа по профилактике заболеваний в США (The US Preventive Services Task Force — USPSTF) выпустила обновленные рекомендации 2020 по скрининга на БВ, в которых приведены положения менеджмента беременных с / без риска преждевременных родов (таблица) [8].

Таблица. Рекомендации USPSTF по скрининга и лечения БВ у беременных с / без риска преждевременных родов

* К лицам, не имеющим повышенного риска преждевременных родов, относятся беременные, в анамнезе которых нет преждевременных родов или других факторов, связанных с преждевременными родами.

Таким образом, на сегодняшний день отсутствует единое мнение относительно скрининга и лечения БВ в общей популяции беременных с целью предотвращения неблагоприятных последствий, в том числе преждевременных родов.

Напоминаем, что Консультативный комитет по вопросам иммунизации (Advisory Committee on Immunization Practices — ACIP) выпустил обновленный гайдлайн 2020 по вакцинации взрослых лиц в возрасте> 26 лет против вируса папилломы человека.

Список использованной литературы:

• 1. Бойко Б. (2012) Бактериальный вагиноз: современный взгляд на проблему. Укр. мед. журнал, 5 (91): 91-93.
• 2. Koumans EH, Kendrick JS CDC Bacterial Vaginosis Working Group (2001) Preventing adverse sequelae of bacterial vaginosis: a public health program and research agenda. Sex Transm. Dis., 28 (5): 292-297. doi: 10.1097 / 00007435-200105000-00011.
• 3. Amsel R., Totten PA, Spiegel CA et al. (1983) Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am. J. Med., 74 (1): 14-22. doi: 10.1016 / 0002-9343 (83) 91112-9.
• 4. Colonna C., Steelman M. (2020) Amsel Criteria. StatPearls, Jul. 13.
• 5. Baloğlu E., Ozyazici M., Baloğlu A., Ova L. (2003) A randomized controlled trial of a new ovule formulation of ornidazole for the treatment of bacterial vaginosis. J. Clin. Pharm. Ther., 28 (2): 131-136.
• 6. Bradshaw CS, Tabrizi SN, Fairley CK et al. (2006) The association of Atopobium vaginae and Gardnerella vaginalis with bacterial vaginosis and recurrence after oral metronidazole therapy. J. Infect. Dis., 194 (6): 828-836.
• 7. Sherrard J., Wilson J., Donders G. et al. (2018) 2018 European (IUSTI / WHO) International Union against sexually transmitted infections (IUSTI) World Health Organisation (WHO) guideline on the management of vaginal discharge.
• 8. USPSTF (2020) Screening for Bacterial Vaginosis in Pregnant Persons to Prevent Preterm Delivery. Clinician Summary of USPSTF Recommendation, Apr. Int. J. STD. AIDS, 29 (13): 1258-1272. doi: 10.1177 / 0956462418785451.