Антикоагулянтная терапия: перспективы применения

актуальность

Острый венозный тромбоэмболизм (ГВт), распространенность которого составляет 5% популяции, является одним из ведущих факторов повышения заболеваемости и смертности среди населения [1]. Основным клиническим решением у пациентов с ГВт пока остается применение антикоагулянтной терапии, традиционного парентерального применения антагонистов витамина К, в частности варфарина. Однако длительное применение непрямых антикоагулянтов связано с существенными ограничениями, связанными со сложной взаимодействием с препаратами других групп, пищевым рационом пациента и необходимостью проводить сложный мониторинг безопасности применения непрямых антикоагулянтов. Учитывая клиническую значимость ГВт, одним из путей фармакологического решения клинической проблемы специалисты видят применение пероральных антикоагулянтов прямого действия (АПД), преимуществами которых являются удобство и безопасность для пациента. Начиная с 2012 г.., В Канаде к актуальным клинических руководств включено применение АПД как эффективного фармакологического решение для лечения и профилактики вторичного тромбоемболизму у пациентов с ГВт как наиболее эффективного и безопасного [2]. В отличие от традиционной антикоагулянтной терапии, применение АПД эффективно предотвращает образование тромбов у пациентов, нуждающихся в длительном применение антикоагулянтов вне медицинским учреждением и имеют ограничения по мониторингу безопасности антикоагулянтной терапии. Однако клиническая неопределенность преимуществ от длительного применения пероральных антикоагулянтов сдерживает расширение клинических показаний и препятствует стандартизации применения АПД. Это вызвало потребность в исследовании, проведенном группой канадских ученых из отделения гематологии и кардиологии Клиники Университета города Эдмонтон, штата Альберта, во главе с Тэмми Бунгард (TJ Bungard). Результаты опубликованы в «British Medical Journal» (Британский медицинский журнал).

Методы и результаты исследования

К ретроспективного рандомизированного когортного исследования было привлечено 417 пациентов с острым тромбозом глубоких вен конечностей (ТГВК) и легочным (пульмональный) эмболизм (ПЭ), которые получали антикоагулянтную терапию и имели прогностическую продолжительность жизни ≥3 мес. Фактором госпитализации в 65,5% пациентов стал острый ТГВК, а в 34,5% пациентов — ПЭ. Исследователи сравнивали долю пациентов с рекомендацией длительного применения антикоагулянтной терапии, которые были выписаны из отделения неотложной терапии города Эдмонтона и города Реджина, с долей пациентов, выписанных из сельских больниц Альбертины. По вторичную конечную точку определили сравнения клинического ответа на применение АПД у пациентов с ТГВК и ПЭ, которую оценивали по шкале определения тяжести легочной эмболии и клинико-лабораторными признаками. Кроме того, исследовали дозозависимый лечебный эффект АПД. Получены следующие результаты.

1. В ходе анализа результатов выявлено, что большинству пациентов при амбулаторном лечении острого тромбоемболизму рекомендовано применение традиционной схемы антикоагулянтной терапии по сравнению с применением АПД (соответственно 70,7% против 27,8% пациентов). Чаще всего АПД назначали пациентам из сельской местности (53,3%) по сравнению с пациентами, которые проживали в городах Эдмонтон и Реджина (соответственно 29,6% и 12,1%). Кроме того, было установлено, что АПД преимущественно назначали семейные врачи, тогда как традиционную антикоагулянтную терапию амбулаторным пациентам рекомендовали врачи неотложной терапии.
2. Среди городских пациентов, получавших традиционную антикоагулянтную терапию, выживаемость ≥3 мес оказалась больше у пациентов, выписаны из отделения неотложной терапии города Эдмонтона против города Реджина (соответственно 43% и 7%).
3. Частота назначения АПД оказалась самой у пациентов, проживающих в сельской местности штата Альберта (53,3%) по сравнению с пациентами, которые проживали в городе Эдмонтоне (29,6%) и в городе Реджина (12,1%). Несмотря на преимущество врачей семейной медицины в сельском регионе, большинство рекомендаций по применению пациентами АПД была предоставлена ​​врачами со специализацией по клинической фармакологии.
4. О клинических характеристик пациентов частота назначения АПД была выше у пациентов с ПЭ (34%) по сравнению с пациентами с ТГВК (24,5%, р = 0,04). У пациентов с ТГВК АПД назначали преимущественно при проксимальном поражении сравнению с дистальным (соответственно 28,4% и 17,3%, p <0,001).
5. Ведущим фактором дальнейших обращений к семейному врачу у пациентов всех трех регионов проживания указано возникновения обострения ТГВК.

выводы

Таким образом, на фоне высокой безопасности эффективность антикоагулянтной терапии путем применения АПД равна эффективности традиционной антикоагулянтной терапии. Частота рекомендаций по применению традиционной антикоагулянтной терапии значительно преобладала в городских регионах (Эдмонтон и Реджина) против сельских регионов, что, по мнению исследователей, обусловлено специализацией городских врачей на оказание неотложной медицинской помощи и большей доступностью мониторинга безопасности применения традиционной антикоагулянтной терапии для пациентов. В сельских регионах применения более безопасных АПД зависело от уровня осведомленности и подготовки врачей о современных методов антитромботической терапии.

Список использованной литературы

1. Wells PS, Forgie MA, Rodger MA (2014) Treatment of venous thromboembolism. JAMA, 311: 717-728 (http // doi: 10.1001 / jama.2014.65).
2. Kearon C., Akl EA, Ornelas J. et al. (2016) Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST guideline and expert panel report. Chest, 149: 315-352 (http // doi: 10.1016 / j.chest.2015.11.026).
3. Bungard TJ, Ritchie B., Bolt J. et al. (2021) Management of acute venous thromboembolism among a cohort of patients discharged directly from the emergency department. BMJ Open, 8: e022064 (http // doi: 10.1136 / bmjopen-2018-022064)

Ю.В. Жарикова,
Редакция журнала «Украинский медицинский журнал»