20 Июн Алгоритм ведения пациента с фибрилляцией предсердий: обследование и постановка диагноза
Фибрилляция предсердий (ФП), или мерцательная аритмия – это разновидность наджелудочковой тахиаритмии, которая характеризуется хаотической электрической активностью предсердий, при которой нерегулярное возбуждение отдельных предсердных мышечных волокон учащается до 350 — 600 сокращений в минуту.
Распространенность
Фибрилляция предсердий является наиболее часто встречающейся в клинической практике аритмией, обуславливая практически треть всех госпитализаций по поводу нарушений сердечного ритма. Мерцательная аритмия встречается в 0,4% случаев среди госпитализированных больных, в 2-5% случаев среди лиц старше 65 лет, 6,2% случаев среди мужчин и 4,8% случаев среди женщин (C. Furberg,1994).
Этиология
Самыми распространенными причинами ФП являются:
1. гипертоническая болезнь;
2. ишемическая болезнь сердца (ИБС);
3. ревматический митральный порок сердца;
4. тиреотоксикоз.
Мерцательная аритмия, также, может диагностироваться при тромбоэмболии легочной артерии, при алкоголизме, хронических обструктивных заболеваниях легких и гипокалиемии. Случается, что не удается установить четкую причину фибрилляции предсердий
( примерно у 5% больных), в таких случаях говорят об идиопатической ФП.
Гемодинамика
Основными факторами оказывающими влияние на гемодинамику являются:
1. укорочение диастолы желудочков и уменьшение их наполнения;
2. отсутствие полноценной систолы предсердий, ведущее к уменьшению сердечного выброса на 30%.
Классификация ФП
Существует 5 типов ФП: впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая, длительная персистирующая и константа в закон (табл. 1).
| Таблица 1. Классификация ФП | |
| Тип ФП | Определение |
| Впервые выявленная | Любой впервые диагностированный эпизод ФП, вне зависимости от длительности и тяжести симптомов |
| Пароксизмальная | ФП длительностью до 7 сут., характеризующаяся самопроизвольным сокращением, обычно в течение первых 48 часов |
| Персистирующая | ФП длительностью более 7 сут., для устранения которой необходима медикаментозная или электрическая кардиоверсия |
| Длительная персистирующая | ФП длительностью более 1 года, при которой выбрана лечебная стратегия контроля ритма сердца (восстановление синусового ритма и его сохранение с использованием ААТ) |
| Константа в закон | ФП, при которой врач и пациент признают постоянное наличие аритмии, в связи с ее рефрактерностью к кардиоверсии
( кардиоверсию в данной ситуации, как правило, не проводят) |
Обследование больных
Жалобы
Пароксизм мерцательной аритмии может ощущаться по-разному, индивидуальны, также продолжительность и частота пароксизмов. В типичных случаях фибрилляция предсердий ощущается как:
- сердцебиение, хаотическую работу сердца;
- повышенную потливость, слабость, головокружение, дрожь;
- вероятны приступы страха, полиурия;
- боль и дискомфорт в области сердца;
- одышку;
- приступы Морганьи-Адамса-Стокса (МАС, МЭС);
Жалобы больных при постоянной форме ФП на:
1. перебои в работе сердца;
2. плохая переносимость физических нагрузок.
Анамнез
При пароксизмальной форме мерцательной аритмии сбор анамнеза должен уточнят:
- Давность пароксизмов мерцательной аритмии в прошлом (т.е. продолжительность существования пароксизмов фибрилляции предсердий ).
- Периодичность возобновления приступов ( ежедневно, ежемесячно, количество приступов в течении года) .
- Переносимость пароксизмов фибрилляции предсердий (возникновение гипотонии, удушья, приступов стенокардии и пр.).
- Определение наличия провоцирующих факторов.
- Наличие основного сердечно-сосудистого заболевания
Вопросы, которые целесообразно задать пациенту с фибрилляцией предсердий (табл. 2).
| Таблица 2. Вопросы которые следует задать больном с подозрением на наличие ФП или уже установленным диагнозом | |
| 1. | Каким является сердечный ритм при приступе аритмии – регулярным или нерегулярным? |
| 2. | Есть ли факторы, провоцирующие развитие аритмии (такие, как, физические нагрузки, эмоциональное напряжение или прием алкоголя)? |
| 3. | Есть ли умеренные или выраженные симптомы при эпизодах аритмии (тяжесть симптомов можно оценить с помощью индекса EHRA)? |
| 4. | Частота и продолжительность возникновения приступов. |
| 5. | Страдаете ли вы другими заболеваниями, такими как АГ, ИБС, СН, болезни периферических артерий, цереброваскулярная болезнь, инсульт, сахарный диабет или хроническое болезни легких? |
| 6. | Злоупотребляете ли вы алкоголем? |
| 7. | Нет ли у вас родственников страдавших ФП? |
Примечание.EHRA -EuropeanHeartRhythmAssociation(Европейская ассоциация сердечного ритма); CH — сердечная недостаточность.
|
|
| Таблица 3. Шкала EHRA, для оценки симптомов, связанных с ФП | |
| Класс | Проявления |
| I. | Симптомов нет. |
| II. | Легкие симптомы: нормальная повседневная активность не нарушена. |
| III. | Выраженные симптомы: нормальная повседневная активность затруднена. |
| IV. | Инвалидизирующие симптомы: нормальная повседневная активность невозможна |
Физикальный осмотр
При физикальным осмотре пациента следует выявить симптомы основного сердечно-сосудистого заболевания. На основании обследованных данных делают выводы относительно клинического состояния больного в соответствии со шкалой EHRA (табл. 3).
Инструментальное обследование больных
Электрокардиография (ЭКГ)
ЭКГ-критериями ФП являются:
1. характерно отсутствие зубцов P;
2.отличные по продолжительности интервалы RR;
3. наличие нерегулярных мелких волн мерцания f, возникающих с частотой более 400 в минуту.
При ЭКГ обследовании необходимо выявление рубцовых изменений миокарда, признаков гипертрофии камер сердца, присутствие гипокалиемии, ишемии или нарушений внутрижелудочковой проводимости. Необходимо, также анализировать предшествующие показатели ЭКГ, на которых регистрировался синусовый ритм.
Эхокардиография (ЭхоКГ)
Благодаря этому методу диагностики определяют гипертрофию стенок желудочков; размер камер, в частности, левого предсердия (ЛП); возможные зоны гипо-и акинезии; сократительную функцию миокарда по величине фракции выброса (ФВ).
В случае, когда принимается решение о досрочном восстановлении синусового ритма
(не дожидаясь 3-недельного периода лечения пероральными антикоагулянтами), необходимо выполнение чреспищеводной ЭхоКГ (ЧПЭхоКГ) для исключения тромбов в полости ЛП. При обнаружении последних, восстановление синусового ритма не производится.