Алгоритм ведения пациента с ингибиторной формой гемофилии

DOI: 10.32471 / umj.1680-3051.141.198028

УДК 616.151.5

Несмотря на существенные достижения в области гематологии, до сих пор остается проблемным вопрос развития ингибиторной формы гемофилии (ИФГ), которая характеризуется выработкой ингибиторных антител, составляет иммунную реакцию на экзогенное введение факторов свертывания крови и является основной клинической проблемой в лечении пациентов с гемофилией. Наличие ингибиторов усложняет тяжесть клинического течения гемофилии, кровотечения приобретают неконтролируемый характер, а заместительная терапия факторами свертывания крови является малоэффективной [1]. Поэтому тактика ведения пациентов с ИФГ кардинально отличается от стандартного подхода к лечению гемофилии.

Принципы лечения пациентов с ИФГ:

• в течение всей жизни следует знать и помнить о частоте и факторы риска появления ингибиторов;
• раннее распознавание и точная диагностика ингибитора;
• оптимальная организация помощи пациенту и постоянная коммуникация между всеми заинтересованными сторонами;
• гемостатическая терапия с помощью шунтирующих препаратов у пациентов с ингибиторами;
• эрадикация ингибитора с помощью метода индукции иммунной толерантности (ИИТ)
• предоставление доступа к хирургическим и других инвазивных вмешательств и оптимальная подготовка к ним;
• обеспечение помощи пациенту со стороны специально обученной медицинской сестры;
• обеспечения индивидуально подобранной помощи со стороны физиотерапевта;
• предоставление доступа к психосоциальной поддержки;
• привлечение в научные исследования и инновации [2].

Лечение в случае кровотечений, развиваются у больных с ИФГ может стать серьезной проблемой как для врача, так и для самого пациента. Современные стратегии менеджмента ингибиторов заключаются в трехэтапный подходе:

• эрадикация ингибитора: как можно быстрее использование ИИТ после диагностики ингибитора;
• профилактика кровотечений: предотвращение эпизодам кровотечений в течение ИИТ, или когда ИИТ неэффективна / недоступна пациенту;
• лечение препаратами из шунтирующих механизмом действия: применение препаратов из шунтирующих механизмом действия с целью лечения в случае острых эпизодов кровотечений или при хирургических вмешательствах (рис. 1) [3, 4].

Рисунок 1. Стратегии менеджмента ингибитора

Наличие ингибитора обычно диагностируется, когда больной или члены его семьи замечают, что заместительная терапия становится менее эффективной, чем обычно. Так, ключевым симптомом, который указывает на развитие ингибитора, является наличие бесконтрольных кровотечений и отсутствие ответа на введение обычной дозы концентратов факторов свертывания. Алгоритм менеджмента пациентов с ИФГ заключается в том, что после подозрения на развитие ингибитора необходимо проведение специфического теста Бетезда или его модификации Неймегена, который измеряет количество ингибиторов, обнаруженных в плазме крови.

Среди лиц с ИФГ необходимо выделять в зависимости от титра ингибитора пациентов с низким титром / низькореагуючим (0,6- <5 БУ / мл) и высоким титром / високореагуючим ингибитором (≥5 БУ / мл). Титр ингибитора определяют по степени ответы на стимуляцию иммунной системы пациента повторными приемами факторов свертывания крови. У больных с низким / низькореагуючим титром ингибитора заместительная терапия FVIII / FIX часто дает хороший ответ, позволяя успешно справляться с незначительными кровотечениями, хотя для преодоления действия ингибитора возможна потребность в введении большего количества препарата. Так, согласно современным рекомендациям Организации врачей Центра гемофилии Великобритании (The United Kingdom Haemophilia Centre Doctors 'Organisation - UKHCDO) 2017, ИИТ является главным терапевтическим методом элиминации ингибитора, который рекомендуется начинать сразу после подтверждения наличия ингибиторов, независимо от титра [5]. Однако у пациентов с высоким / високореагуючим титром ингибитора стандартная терапия неэффективна, поскольку даже большое количество фактора нейтрализуется ингибитором. В редких случаях, когда при высоком титре антител состояние больного становится угрожающим, целесообразным является удаление ингибитора с помощью плазмафереза. Однако эта мера носит временный эффект, так как введение фактора будет стимулировать выработку новых ингибиторов течение нескольких дней. Соответственно, для большинства эпизодов кровотечения больные гемофилией с высоким / високореагуючим титром ингибитора должны полагаться на альтернативные варианты лечения. При невозможности проведения или неэффективности ИИТ профилактику кровотечений можно проводить препаратом нефакторных терапии (емицизумаб) или препаратами с шунтирующих механизмом действия, такими как антиингибиторний коагуляционный комплекс или рекомбинантный активированный FVII, которые имеют длительную историю применения у пациентов с ИФГ, в частности как сопровождение ИИТ [6, 7] (Рис. 2).

Рисунок 2. Алгоритм менеджмента пациентов с ИФГ

При поддержке ООО «Такеда Украина»

VV-MEDMAT-37249

Список литературы / References:

1. Scalone L., Mantovani LG, Mannucci PM et al. (2006) Quality of life is associated to the orthopaedic status in haemophilic patients with inhibitors. Haemophilia, 12 (2): 154-162. doi: 10.1111 / j.1365-2516.2006.01204.x

2. Giangrande PLF, Hermans C., O’Mahony B. et al. (2018) European principles of inhibitor management in patients with haemophilia. Orphanet. J. Rare Dis., 13: 66 https://doi.org/10.1186/s13023-018-0800-z

3. Collins PW, Chalmers E., Hart DP et al. (2013) Diagnosis and treatment of factor VIII and IX inhibitors in congenital haemophilia: (4^th ed.). UK Haemophilia Centre Doctors Organization. Br. J. Haematol., 160 (2): 153-170. doi: 10.1111 / bjh.12091

4. Hay CRM, Brown S., Collins PW et al. (2006) The diagnosis and management of factor VIII and IX inhibitors: a guideline from the United Kingdom Haemophilia Centre Doctors Organisation. Br. J. Haematol., 133 (6): 591-605. doi: 10.1111 / j.1365- 2141.2006.06087.x

5. Gomez K., Laffan M., Keeney S. et al. (2019) Recommendations for the clinical interpretation of genetic variants and presentation of results to patients with inherited bleeding disorders. A UK Haemophilia Centre Doctors’Organisation Good Practice Paper. Haemophilia, 25: 116-126.

6. Srivastava A., Santagostino E., Dougall A. et al. (2020) WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 3^rd ed. Haemophilia, 26 (Suppl. 6): 1-158. doi: 10.1111 / hae.14046

7. Collins P., Chalmers E., Alamelu J. et al. (2017) First-line immune tolerance induction for children with severe haemophilia A: A protocol from the UK Haemophilia Centre Doctors ‘Organisation Inhibitor and Paediatric Working Parties. Haemophilia, 23 (5): 654-659. doi: 10.1111 / hae.13264

Поступила в редакцию / Received: 18.01.2021

Принято к печати / Accepted: 28.01.2021

пройти тест