Акушерская кровотечение. Применение микронизированного прогестерона

актуальность

С учетом досрочного прерывания каждой пятой беременности невынашивания составляет клиническую проблему акушерской практики, перинатальной медицины и общественного здоровья. Кроме ассоциации с акушерскими потерями, спонтанное прерывание беременности вызывает кровотечение, инфекционные, воспалительные, психические осложнения, что приводит к негативным социальным последствиям. Прогестерон — основной гормон, который обеспечивает менструальный цикл и играет ведущую роль в наступлении и течения беременности. Выдвинута гипотеза об эффективности прогестерона у женщин с тягостным акушерским анамнезом и / или в случае кровотечения на ранних сроках беременности (Coomarasamy A. et al., 2015). На основании полученных результатов исследований Европейской ассоциацией перинатальной медицины (EAPM) рекомендовано применение микронизированного прогестерона в качестве препарата первой линии лечения и профилактики преждевременного прерывания беременности (Renzo G. et al., 2017). Однако дальнейшие результаты двух проведенных метаанализа Кокрановской базы данных (Cohcrane Data Base) по эффективности прогестерона у беременных с кровотечением, возникшая в I триместре, признаны Американской коллегией акушеров и гинекологов (ACOG) такими, которым можно доверять (Wahabi HA et al., 2018 ). Это привело к текущее исследование, проведенное Агентством по регулированию препаратов и медицинских изделий и Комитетом по этическим вопросам Национальной службы, м. Бирмингем, Великобритания, имеющего целью исследовать эффективность и безопасность применения микронизированного прогестерона у беременных с кровотечением, возникшая в срок беременности ≤12 нед (Coomarasamy A. et al., 2019). Результаты опубликованы в «New England Journal of Medicine» (Медицинский журнал Новой Англии).

Методы и результаты исследования

С учетом возрастным рост частоты хромосомных аберраций к исследованию были привлечены 4153 беременные в возрасте 16-39 лет по признакам, из которых наиболее значимыми оказались такие.

• По возрасту участники были разделены на две подгруппы: ˂35 и ≥35 лет.
• По индексу массы тела было выделено две подгруппы: ˂ 30 и ≥30 кг / м².
• Куприко-теменной размер плода составлял ≤7 мм.
• Наличие сердцебиения плода.
• Отсутствие клинических признаков внематочной беременности.
• Легкие или умеренные признаки кровотечения по шкале визуальной оценки кровотечения PBAC ≤2 или ≤3 баллов.

Участницы интервенционной группы применяли микронизированный вагинальный прогестерон в дозе 400 мг дважды в сутки в течение следующих 16 недель беременности от начала исследования. По первичной конечной точки исследования было отмечено рождения живого ребенка в срок ≥34 нед беременности. Вторичными конечными точками были отмечены время от зачатия до окончания беременности, частоту прерывания беременности в связи с любой причиной после 12-й недели, частоту мертворождения, частоту внематочной беременности. Дополнительно анализировали жизнеспособность новорожденных по шкале Апгар и причины ранней неонатальной смертности. В результате проведенного исследования получены следующие результаты.

1. В общем первичной конечной точки достигли 97% женщин. В интервенционной группе доля живорожденных детей в срок ≥34 нед беременности составляла 75% по сравнению с 72% — в контрольной (95% доверительный интервал (ДИ) 1,00-1,07; р = 0,08).
2. На 12-й неделе беременности сохранялась у 83% пациенток интервенционной группы и у 80% — контрольной (95% ДИ 1,01-1,07).
3. Частота выкидышей была ниже в интервенционной группе по сравнению с контрольной: 20% и 23% соответственно (95% ДИ 0,81-1,01).
4. Достоверно частота живорождения коррелировала с тяжестью акушерского анамнеза у всех подгруппах, за исключением женщин с необременительным акушерским анамнезом (р = 0,007).
5. Не выявлено различий по частоте и характеристик нежелательных явлений в обеих группах.
6. На фоне отсутствия различий характера побочных эффектов частота нежелательных явлений была выше в интервенционной группе 5 и 3,4% соответственно.

выводы

Таким образом, обременительный акушерский анамнез является лишь одним из факторов, которые могут влиять на реализацию репродуктивной функции женщины. В общем применения прогестерона не имело клинически значимого влияния на частоту живорожденных у женщин с кровотечением в первые 12 недель беременности.

• Coomarasamy A., Devall A., Cheed V. et al. (2019) A Randomized Trial of Progesterone in Women with Bleeding in Early Pregnancy. N. Engl. J. Med., 380: 1815-1824. DOI: 10.1056 / NEJMoa1813730.
• Coomarasamy A., Williams H., Truchanowicz E. et al. (2015) A randomized trial of progesterone in women with recurrent miscarriages. N. Engl. J. Med., 373: 2141-2148.
• Renzo G., Calbero Roura L., Facchinetti F. et al. (2017) Preterm Labor and Birth Management: Recommendations from the European Association of Perinatal Medicine. J. Matern. Fetal. Neonatal Med., 30 (17): 2011-2030. doi: 10.1080 / 14767058.2017.1323860.
• Wahabi HA, Fayed AA, Esmaeil SA et al. (2018) Progestogen for treating threatened miscarriage. Cochrane Database Syst. Rev., 8: CD005943-CD005943.

По материалам https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1813730

Жарикова Юлия