Эффективность и безопасность фармакологической профилактики вторичных инсультов

актуальность

Проблема острого нарушения мозгового кровообращения заключается в повышении риска смерти и / или значительного ухудшения качества жизни пациента вследствие инвалидности. Термин «острое нарушение мозгового кровообращения» охватывает как транзиторную ишемическую атаку (ТИА), так и повторный инсульт в течение 7-90 дней после возникновения острой сосудистой события. С целью уменьшения повреждения головного мозга одним из основных патогенетических направлений лечения и острого нарушения мозгового кровообращения считается ранняя реперфузия головного мозга благодаря применению антиагрегантной терапии. В соответствии с актуальными клинических руководств Американской ассоциации сердца (American Heart Association — AHA) и Американской ассоциации инсульта (American Stroke Association — АSA), чтобы избежать повторного инсульта, антиагреганты рекомендуется назначать коротким курсом ≤21 дня, что связано с недостаточным исследованием безопасности и эффективности препаратов с антиагрегантным эффектом [2]. Сейчас наиболее исследованным препаратом из антиагрегантным действием остается ацетилсалициловая кислота (АСК). Пациентам с противопоказаниями к применению АСК рекомендован прием альтернативных антиагрегантов, в частности тикагрелору, который по механизму действия обратно блокирует рецепторы Р2Y12 и предотвращает, таким образом, Р2Y12-зависимой активации и агрегации тромбоцитов. Результаты предварительного исследования эффективности и безопасности применения тикагрелору отдельно и в комбинации с АСК у пациентов с легкой или умеренной инсультом оценке ≤5 баллов по шкале инсультов национальных систем здравоохранения свидетельствуют, что основной опасностью применения препарата является повышение частоты возникновения крупных кровотечений [1]. Противоречивость эффектов от применения комбинированной антиагрегантной терапии в соотношении с побочным действием вследствие длительного применения антитромбоксантив вызвала предвзятость в понимании алгоритма назначения антитромботической терапии с целью профилактики неблагоприятных сосудистых событий и стала поводом для текущего исследования, проведенного группой исследователей во главе с Габриелой Трифан (Trifan G.) Университет м. Иллинойс, США [3]. Результаты опубликованы в журнале «Кровообращение» (Circulation).

Методы и результаты

Клинические данные для осмотра были привлечены из 17 отобранных по определенным критериям рандомизированных исследований, в которых было задействовано 27 358 пациентов в возрасте 65 лет, преимущественно мужчин (64%), с некардиоемболичним ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой. Исследовались эффекты от случайного назначения комбинации ацетилсалициловой кислоты и тикагрелору (двойная терапия) или АСК отдельно (монотерапия) через 3 дня после острой сосудистой события. По первичной конечной точки исследования было выбрано частоту повторного инсульта, осложненное течение инсульта, транзиторной ишемической атаки, острый коронарный синдром, смерть по любым причинам и частоту больших кровотечений. Как выяснилось, в целом двойная антитромботическая профилактика оказалась более эффективной по сравнению с монопрофилактикою в снижении частоты повторного инсульта, а количество инсультов оказалась наименьшей — 20 инсультов на 1000 участников (95% доверительный интервал (ДИ) 10-30). При этом риск осложненного течения инсультов не превысил 24% (относительный риск (relative risk — RR) = 0,71, 95% ДИ, 0,63-0,81, р <0,00001). Вместе с тем у пациентов интервенционной группы наблюдался рост вдвое частоты больших кровотечений (RR = 2,17, 95% ДИ, 1,45-3,25, р = 0,0002). Анализ по подгруппам продемонстрировал повышение риска возникновения кровотечения при условии применения двойной антитромботической профилактики ≤30 дней по сравнению с монопрофилактикою (RR = 1,94, 95% ДИ 1,08-3,52). При условии исключения комбинации ацетилсалициловой кислоты и тикагрелору риск кровотечения у пациентов всех групп оказался подобным (RR = 1,42, 95% ДИ, 0,77-2,6). Однако, анализ выявил низкую статистическую достоверность данных.

выводы

Таким образом, учитывая низкую достоверность полученных результатов по общей безопасности от применения двойной антиагрегантной терапии, исследователи пришли к выводу, что двойная продолжалась антиагрегантное терапия у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения снижает вероятность повторного инсульта, однако повышает риск сильного кровотечения.

Исследователи пришли к выводу об эффективности и безопасности при условии применения двойной антиагрегантной профилактики не более 30 дней, рядом с традиционным методом фармакологической профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения открывает новые возможности для практической медицины.

Список использованной литературы

1. Johnston SC, Amarenco P. (2020) THALES Executive Committee. Ticagrelor and aspirin or aspirin alone in acute ischemic stroke or TIA. Reply. N. Engl. J. Med., 383: 1693 doi: 10.1056 / NEJMc2027491.
2. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T. et al. (2019) Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association / American Stroke Association. Stroke, 50: e344-e418. doi: 10.1161 / STR.0000000000000211.
3. Trifan G., Gorelic PB, Testai FD (2021) Efficacy and Safety of Using Dual Versus Monotherapy Antiplatelet Agents in Secondary Stroke Prevention: Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Clinical Trials. Circulation. doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.121.053782 ..

Ю.В. Жарикова,
редакция журнала «Украинский медицинский журнал»