Цирроз печени. Лечение гепаторенального синдрома

актуальность

В терминальной стадии цирроза печени, как закономерный этап гепаторенального континуума, возникает гепаторенальный синдром (ГРС) с характерными признаками печеночной и почечной недостаточности. ГРС представляет собой важкокурабельну клиническую ситуацию со сложным патогенезом, обусловленным тяжелыми нарушениями по гепатоцеребральноренальний метаболической оси, которая осложняет течение цирроза и повышает уровень летальности пациентов. Актуальную клиническую проблему составляет ГРС 1-го типа, который характеризуется резким повышением уровня креатинина и быстрым прогрессированием клинических признаков почечной недостаточности. Ввиду отсутствия морфологических изменений в почках, ключевым звеном развития ГРС 1-го типа считают обусловлен патологическим расширением периферических сосудов перераспределение жидкости при одновременном вазоконстрикции микроциркуляторного русла паренхимы почек. Патологическая последовательность компенсаторных механизмов, возникающее в ответ на гемодинамические нарушения, приводит к устойчивой системной гипотензии и клинически значимого снижения скорости клубочковой фильтрации почек. Последовательное повышение синтеза эндогенных вазоконстрикторов (глюкагон, катехоламины) углубляет патологический процесс и приводит к значительному ухудшению клинического состояния пациента. Учитывая действующие клинические рекомендации, с целью улучшения гемодинамики и почечной перфузии пациентам с декомпенсированным циррозом печени рекомендуется применение синтетических аналогов гормона задней доли гипофиза вазопрессина [1]. Один из таких препаратов терлипрессин, механизм действия которого заключается в уменьшении выраженности портальной гипертензии и медленном повышении системного артериального давления. На основе результатов предварительного исследования установлено, что лечебные эффекты от применения терлипрессина обусловили снижение компенсаторной активности почек и сосудов, улучшение почечной перфузии и повышения системного давления [2]. Текущее исследование, проведенное группой канадских исследователей из Университета г.. Торонто во главе с Флоренсом Вонгом (F.Wong), исследовала эффективность и безопасность применения комбинации терлипрессина и альбумина у пациентов с ГРС 1-го типа. Результаты опубликованы в «Медицинском журнале Новой Англии» (New England Journal of Medicine).

результаты

В исследование включили 300 пациентов с ГРС 1-го типа и быстро прогрессирующей почечной недостаточностью на фоне цирроза печени, базовым уровнем креатинина <2,25 мг / дл. Интервенционная группа пациентов получала комбинацию терлипрессина и альбумина, тогда как пациенты контрольной группы получали комбинацию плацебо с альбумином. Первичной конечной точкой исследования было определено улучшение клинического состояния пациентов, которое определяли достижением концентрации креатинина ≤1,5 ​​мг / дл двумя последовательными измерениями не менее через 2 ч после начала лечения и до 14-го дня и выживаемость в течение 10 дней без проведения гемодиализа. Вторичными конечными точками определили стабилизацию клинического состояния, необходимость трансплантации печени и общую выживаемость пациентов. Дополнительно исследовали безопасность для пациентов от применения комбинации двух препаратов. Получены следующие результаты.

1. В целом полученные результаты свидетельствуют об эффективности комбинированного лечения пациентов с декомпенсированным циррозом. Полученные результаты свидетельствуют о значительном уменьшении выраженности клинических симптомов ГРС 1-го типа у пациентов интервенционной группы по сравнению с контрольной — соответственно 32% против 17% (р = 0,006).
2. В первые 14 дней после начала исследования уровень креатинина ≤1,5 ​​мг / дл отмечали у 39% пациентов интервенционной группы и 18% пациентов контрольной (р <0,001).
3. Частота проведения гемодиализа в интервенционной группе составила 66%, тогда как в контрольной группе проведения гемодиализа нуждались 83% пациентов (р = 0,001).
4. Самый высокий лечебный эффект от применения комбинации терлипрессина и альбумина выявлено у пациентов с системным воспалительным синдромом (соответственно 37% против 6%, р <0,001).
5. Вопрос продолжительности лечебного эффекта остается спорным, поскольку клинические признаки ГРС 1-го типа в течение 1 мес после окончания лечения возникли у 74% пациентов интервенционной группы и 83% пациентов контрольной (р = 0,08). Дальнейшей трансплантации печени нуждались 23% пациентов интервенционной и 29% пациентов контрольной группы.
6. Нежелательные явления, в основном дисфункция пищеварительной системы, отмечали у 51% пациентов интервенционной и у 45% пациентов контрольной группы. Однако частота летальных исходов вследствие респираторных нарушений за следующие 3 мес оказалась значительно выше в интервенционной группе по сравнению с контрольной (соответственно 11% против 2%).

выводы

Таким образом, исследователи пришли к выводу по улучшению почечной функции у пациентов с декомпенсированным циррозом печени от применения комбинации терлипрессина и альбумина. Однако принятие решения по применению комбинированного лечения зависит от клинических характеристик пациента и остается на усмотрение врача.

1. European Association for the Study of the Liver (2018) EASL clinical practice guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. Hepatol., 69: 406-460. doi: 10.1016 / j.jhep.2018.03.024.
2. Papaluca T., Gow P. (2018) Terlipressin: current and emerging indications in chronic liver disease. Gastroenterol. Hepatol., 33: 591-598. doi: 10.1111 / jgh.14009.
3. Wong F., Pappas SC, Curry MP et al. (2021) Terlipressin plus Albumin for the Treatment of Type 1 Hepatorenal Syndrome. Engl. J. Med., 384: 818-28. DOI: 10.1056 / NEJMoa2008290. www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2008290.

Юлия Жарикова,
редакция журнала «Украинский медицинский журнал»