Терапия хронического болевого синдрома в практике врача ортопеда-травматолога

Проблема остеоартрита (ОА) в практике врача ортопеда-травматолога

Сегодня проблема ОА имеет чрезвычайно большое значение, ведь именно ОА вместе с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией составляют триаду самых распространенных заболеваний среди населения среднего и старшего возраста. Так, статистические данные свидетельствуют, что неспецифический болевой синдром при заболеваниях опорно-двигательного аппарата — наиболее распространенная причина обращения за медицинской помощью и назначения терапии. Болевой синдром, ассоциированный с поражением опорно-двигательного аппарата, отмечают в 20-45% населения мира, при этом чаще у женщин и людей старших возрастных групп [1]. По данным Международной ассоциации по изучению боли (International Association for the Study of Pain — IASP), ОА — наиболее распространенное заболевание суставов и ведущая причина инвалидности у лиц пожилого возраста [2].

Факторы, ассоциированные с развитием ОА:

• врожденные пороки скелета и суставов
• травма или ее последствия (прямая травма, опосредованная травма, гемартроз)
• инфекция (септический артрит);
• опухоли (костные, мягкотканной, метастатические, опухолевые проявления)
• патология обмена веществ (подагра, ревматизм, псевдоподагра, кристалл-индуцированные состояния);
• эндокринные заболевания (сахарный диабет);
• дегенеративное патология;
• сосудистая патология (гемофилия)
• воспалительные состояния (аутоиммунные, ревматоидные, псориатические, реактивные)
• психогенная патология.

Выделяют острый (<6 нед) артрит, который возникает в результате травмы, инфекции, специфической инфекции (гонорея, туберкулез и др.), Реактивного процесса, подагры, и хронический (> 6 нед) артрит, развитие которого ассоциирован с такими болезнями, как псориаз , спондилоартрит и кристалл-индуцированные состояния.

Диагностика ОА базируется на:

• сборе детального анамнеза: возраст, пол, семейное наследственность, профессия, диета, географические факторы, состояние органов и систем, факторы риска, коморбидность, общая температура тела);
• клиническом осмотре;
• лабораторных исследованиях;
• лучевых методах диагностики.

Ключевые принципы терапии ОА заключаются в уменьшении выраженности болевого синдрома и улучшении функциональности сустава. Пациентам необходимо назначать комбинацию немедикаментозной и медикаментозной терапии:

• фармакотерапия: опиоиды, парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), ингибиторы интерлейкина-1;
• локальная терапия (внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов (ГКС) или препаратов гиалуроновой кислоты)
• физические упражнения (например Тай-Чи)
• чрескожная электростимуляция нервов;
• криотерапия;
• низкоуровневая лазерная терапия;
• когнитивно-поведенческая терапия;
• эндопротезирование сустава.

Так, первоочередной при менеджменте пациентов с хроническим болевым синдромом является уменьшение выраженности боли, которое заключается в устранении фактора боли и восстановлении поврежденных тканей, с последующим назначением фармакологического лечения — препаратов, влияющих на синтез простагландинов. Ключевая цель симптоматического лечения ОА заключается в снижении уровня болевого синдрома и улучшении локомоторной функции. Согласно международным рекомендациям, основными препаратами, показанными для купирования боли, является симптомомодификуючи средства, к которым относятся НПВП, механизм действия которых основан на их способности подавлять провоспалительных фермент циклооксигеназу (ЦОГ).

НПВП — наиболее распространенные в практической медицине лекарственные средства, которые регулярно назначают врачи различных специальностей, начиная от терапевтов и заканчивая травматологи. Статистические данные свидетельствуют, что в мире больше 30 млн человек ежедневно принимают НПВП, из которых 40% — лица в возрасте> 60 лет, что обусловлено значительной распространенностью среди них хронических воспалительных и дегенеративных заболеваний. За счет механизма действия НПВП демонстрирует противовоспалительное, анальгетическое и жаропонижающее действие. Механизм действия НПВП заключается в подавлении ЦОГ — ключевого фермента в каскаде метаболизма арахидоновой кислоты, которая является предшественником простагландинов, простациклина и тромбоксана. В процессах воспаления участвуют две формы ЦОГ: ЦОГ-1, который является структурным, конституционным ферментом (так называемый физиологический фермент). Он регулирует продукцию простагландина (ПГ) Е2, простациклина, тромбоксана А2, которые отвечают за защитные свойства слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), нормальную функцию почек и агрегацию тромбоцитов. ЦОГ-2 — «патологический» фермент, который катализирует синтез простагландинов, участвующих в воспалительном процессе.

Наличие коморбидной патологии требует осторожности при назначении НПВП, особенно среди пациентов старшего возраста в связи с наличием высокого риска развития сердечно-сосудистых, почечных осложнений, заболеваний печени и ЖКТ. Механизм негативного воздействия традиционных НПВП на артериальное давление и задержку жидкости в организме связывают главным образом с блокадой синтеза ПГ, которые отвечают за регуляцию почечного кровообращения и водно-солевого обмена. Снижение уровня ПГ Е2 и простациклина приводит к повышению уровня АДГ и снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), в результате чего возникает задержка натрия и воды, спазм сосудов. В результате этого повышается АД, появляются отеки (рисунок).

Рисунок. Побочные эффекты НПВП

ПГ I 2 — простациклин I2; ТХ А2 — тромбоксан А2

Основные принципы назначения НПВП:

• обязательное применение в сочетании с активной базисной терапией;
• Не рекомендуется комбинировать одновременно> 2 разных НПВП;
• контроль состояния ЖКТ: язвенный анамнез, эзофагогастродуоденоскопия (по показаниям) (таблица).

Таблица. Факторы риска развития желудочно-кишечного кровотечения, ассоциированной с применением НПВП

Факторы, повышающие риск осложнений со стороны ЖКТ при терапии НПВП:

• возраст> 60 лет;
• мужской пол;
• язвенный анамнез;
• анамнез язвенных осложнений;
• курение;
• употребление алкоголя;
• прием ГКС;
• прием антикоагулянтов;
• прием ацетилсалициловой кислоты
• одновременный прием> 2 НПВП.

Учитывая наличие тяжелых осложнений на фоне терапии НПВП, важным при менеджменте пациентов с хроническим болевым синдромом применение стратегий профилактики осложнений, включая:

• идентификацию факторов риска со стороны ЖКТ и их возможное устранение;
• эрадикация H. Pylori перед назначением длительного курса НПВП;
• применение НПВП с минимальным гастротоксичность;
• использование оптимальных терапевтических доз
• комбинация НПВП с ингибиторами протонной помпы;
• оптимально короткие курсы НПВП.

Список использованной литературы:

• 1. Чичасова Н.В. (2011) Мелоксикам в лечении хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата. Леч. врач, 4: 26-32.
• 2. Scholz J., Finnerup NB, Attal N. et al. (2019) The IASP classification of chronic pain for ICD-11: chronic neuropathic pain. Pain., 160 (1): 53-59. doi: 10.1097 / j.pain.0000000000001365.