Сепсис: лечение с позиции доказательной медицины

актуальность

В соответствии с новыми определений постоянных сроков, пока сепсисом считают опасное для жизни состояние, в патофизиологии которого ведущую роль играет нарушение реактогенности на организменном уровне в ответ на инфекцию с последовательным возникновением полиорганной недостаточности. Важность проблемы септических состояний обусловлена ​​ее кардинальность и значимым влиянием на повышение госпитальной смертности [1]. В современных взглядах на механизм формирования реакции макроорганизма на действие инфекционного агента внимание уделяется системной воспалительной реакции. В результате возникает гипоперфузия тканей и фармакорезистентной гипотензия, вызывает тяжелые и тяжкокурабельни сердечно-сосудистые и почечные клинические симптомы у пациентов с сепсисом. В соответствии с актуальными обобщенных рекомендаций, многоэтапное лечение в случае сепсиса прежде всего направлено на оптимизацию тканевой перфузии, которая зависит от стабильности системного давления. Доказано, что успешность лечения в случае сепсиса зависит от раннего назначения антибиотиков широкого спектра действия, неотложной инфузионной терапии, поддержкой оптимальной перфузии и противовоспалительной терапии с применением ГКС в низких дозах. В последнее время, с ростом патофизиологической обоснованности современной интенсивной терапии, наблюдается расширение ряда адъювантных препаратов в лечении септических состояний, в частности витаминов. Одна из выдвинутых гипотез относительно эффективности витаминов группы В у пациентов с сепсисом, базируется на результатах исследования, которое свидетельствует о возникновении у 20% пациентов с септическим состоянием клинически значимого дефицита витамина В₁ [2]. Другое небольшое рандомизированное исследование лечебных возможностей витамина С свидетельствует о дозозависимое улучшение терапевтической динамики и уменьшения количества дней активного применения вазопрессоров у пациентов с сепсисом [3]. Однако вопросы стандартизации применения вспомогательных препаратов остается по-прежнему, противоречивым. Указанное привело предвзятость понимание алгоритма назначения адъювантных препаратов и определило актуальность проведения текущего исследования. Чтобы доказать или опровергнуть эффективность двух видов адъювантной лечения у пациентов с сепсисом, группа исследователей из Австралии, Новой Зеландии и Бразилии на базе Центра исследования Университета Монаш города Сидней, провела текущее исследование [4]. Результаты опубликованы в «Journal of The American Medical Association» (Журнале Американской медицинской ассоциации).

Методы и результаты

К рандомизированного исследования привлечено 216 пациентов с септическим состоянием, средний возраст — 61,7 года, преимущественно мужчины (63%), с источником инфекции преимущественно в легких и желудочно-кишечном тракте, со сходными клиническими характеристиками. Симптомами, которые имели доминирующее значение, были признаки сердечно-сосудистой недостаточности и длительность применения вазопрессоров и инотроп меньше в течение 10 дней. Все пациенты были разделены на две группы — интервенционную и контрольную. Интервенционная группа пациентов получала гидрокортизон в сочетании с витамином С и В₁, А в контрольной группе применено монотерапии гидрокортизоном. По шкале оценки тяжести заболевания APACHE III клинические признаки сепсиса были более выраженными у пациентов интервенционной группы по сравнению с контрольной, в частности имели более высокий уровень лактата в сыворотке крови и лейкоцитоз в периферической крови. Средняя продолжительность адъювантной лечения составляла 3,4 дня в обеих группах. По первичной конечной точки исследователи определили длительность применения эпинефрина и вазопрессина в дозах, эквивалентных норэпинефрина, которую анализировали с помощью метода регрессионного анализа. По вторичную конечную точку выбрали смертность от всех причин в течение 28 и 90 дней, количество дней самостоятельного дыхания и количество дней без гемодиализа. Летальность анализировали с помощью модели пропорциональных рисков Кокса, которая определяет прогностический риск наступления смерти. Дополнительно анализировали частоту выживаемости на момент выписки из больницы. В результате проведенного анализа получены следующие результаты.

1. В первые 10 дней не выявлено различий в применении вазопрессоров. В дальнейшем время фармакологического контроля системного давления в интервенционной группе составил 124,6 ч против 122,1 ч в контрольной группе (р = 0,65). В дополнительном сравнению с критерием длительности применения вазопрессоров между парами пациентов обнаружили, что продолжительность применения вазопрессоров незначительно больше в интервенционной группе, а разница времени составляла -0,6 ч (95% доверительный интервал (ДИ) -8,2 … -7,2 ч р = 0,83).

2. Частота 28-дневной смертности оказалась ниже в контрольной группе по сравнению с интервенционной на 2,3% (95% ДИ -8,9 … -13,4, р = 0,69). Уровень 90-дневной летальности составил 28,6% в интервенционной группе против 24,5% в контрольной группе (отношение рисков 1,18, 95% ДИ 0,69-2,00). О серьезных нежелательных явлений не сообщалось.

выводы

Таким образом, исходя из данных рандомизированного клинического исследования, исследователи пришли к выводу об отсутствии преимуществ комбинированного применения гидрокортизона с витамином С и В₁ по сравнению с гормональной монотерапии у пациентов с сепсисом.

Список использованной литературы

1. Fleischmann C., Scherag A., Adhikari NKJ et al. (2016) International Forum of Acute Care Trialists. Assessment of global incidence and mortality of hospital-treated sepsis: current estimates and limitations. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 193 (3): 259-272 (http // doi: 10.1164 / rccm.201504-0781OC).
2. Donnino MW, Carney E., Cocchi MN et al. (2010) Thiamine deficiency in critically ill patients with sepsis. J. Crit. Care, 25 (4): 576-581 (http // doi: 10.1016 / j.jcrc.2010.03.003).
3. Fowler AA III, Syed AA, Knowlson S. et al. (2014) Medical Respiratory Intensive Care Unit Nursing. Phase I safety trial of intravenous ascorbic acid in patients with severe sepsis. J. Transl. Med., 12 (1): 32 (http // doi: 10.1186 / 1479-5876-12-32).
4. Fujii T., Luethi N., Young PJ et al. (2020) Effect of Vitamin C, Hydrocortisone, and Thiamine vs Hydrocortisone Alone on Time Alive and Free of Vasopressor Support Among Patients With Septic Shock. JAMA, 323 (5): 423-431 (http // doi: 10.1001 / jama.2019.22176).

Ю.В. Жарикова
Редакция журнала «Украинский медицинский журнал»