Ревматоидный артрит. Подходы к диагностике и лечению

Елизавета Егудина, д.м.н., ведущий врач-ревматолог «Клиники современной ревматологии», профессор, посвятила вебинар практическим вопросам выбора лечебно-лечебной тактики у пациентов с поражениями суставов. Ревматоидный артрит (РА) — распространенное неизлечимое заболевание аутоиммунного генеза, которое обнаруживают у 1% популяции, преимущественно женщин, значимое снижает качество жизни и приводит к негативным социальным последствиям. На первый план в клинической картине РА выходят несимметричное воспаление суставов и системные изменения. Вместе с тем воспалительные внесуставные изменения составляют клиническую проблему у 40% пациентов с РА.

Тонкости диагностики ревматоидного артрита

Диагностика РА составляет определенные трудности, несмотря на обобщенные рекомендации. Проблематика выбора диагностической тактики заключается в отсутствии корреляции воспалительной активности аутоиммунного заболевания и полученных лабораторных показателей. Поэтому на первый план должен выходить количество воспаленных суставов, которая и определяет активность заболевания, тогда как высокие показатели скорости оседания эритроцитов и С-реактивного белка имеют вторичное значение. Условно выделяют несколько патогенетических стадий РА — от наличия генетической предрасположенности к реализации РА. Генетическая предрасположенность под влиянием триггерных факторов внешней среды реализуется в подозрительную артралгию с последовательным развитием недифференцированного артрита, а со временем — непосредственно аутоиммунного заболевания. Среди факторов, значимо повышают риск возникновения РА, докладчик особо отметила на табакокурения, ожирении, низкой физической активности, склонности к рекуррентных инфекций. Дифференциальную диагностику РА проводят с системными заболеваниями соединительной ткани, вирусными полиартритами, полдиандромним ревматизмом (эпизоды воспаления суставов, которые проходят самостоятельно), артритами другого генеза, в том числе реактивный, кристалл-индуцированный, остеоартрит, псориатический артрит, артрит, ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника. Диагностика ревматоидного артрита осложняется противоречивостью трактовки ревматоидного фактора (РФ), который обнаруживают в 5% здоровой популяции, а также у пациентов с вирусным гепатитом С или онкопатологией. Согласно современным представлениям о патогенезе ревматоидного артрита РФ усматривается скорее как предиктор рефрактерного к лечению ревматоидного артрита. Учитывая последствия пандемии респираторной инфекции, вызванной SARS-CoV-2, Е. Егудина уделила внимание актуальному вопросу дифференциальной диагностики артралгий у пациентов с постковидним синдромом. По мнению докладчика, диагноз реактивного артрита у пациентов с постковидним синдромом не является корректным, а вопрос возникновения коронавирус-индуцированного артрита требует исследования. Сейчас реактивный артрит устанавливают у пациентов с инфекционным осложнением, вызванным Yersinia, Campylobacter pylori, Salmonella, Hepatitis C virus.

Лечение ревматоидного артрита

Актуальные обобщенные установки по лечению РА содержат рекомендации двух типов — стали и условные. Именно условные рекомендации, по мнению докладчика, ориентированные на персонифицированный подход к выбору лечения и делают достижения клинического эффекта в сложных пациентов. Вместе с разработкой новейших фармакологических стратегий, в частности альтернативных хворобомодификуючих препаратов (ХМАРП), базисным препаратом для лечения РА остается метотрексат. На примере клинических случаев докладчик рассказала о результатах недавнего исследования, которое показало отсутствие преимущества быстрой эскалации метотрексата у пациентов с РА [4]. Проводятся исследования рационального применения препарата с целью улучшения распределения активного вещества. В частности, клиническую интерес вызывает замена пероральной формы метотрексата на парентеральную. О прекращении терапии ХМАРП при достижении ремиссии, то постепенное прекращение применения ХМАРП и титрования дозы в направлении снижения имеет преимущества перед резкой отменой лечения. Кроме того, постепенная отмена метотрексата имеет преимущества над постепенным уменьшением применения ингибиторов янус-киназы, оригинальных ХМАРП биологического происхождения или биосимилярив. Учитывая плейотропные эффекты гидроксихлорохина, при желании пациента и при условии достижения устойчивой ремиссии, тройную терапию начинают с отмены сульфасалазина. В целом РА относится к неизлечимым заболеваниям, поэтому терапия проводится пожизненно, с обязательным наблюдением динамики деструкции суставов путем выполнения рентгенографии.

Профилактика ревматоидного артрита

На основании стадийности патогенеза РА выдвинута гипотеза эффективности ранней фармакологической профилактики РА. Однако рандомизация пациентов с серопозитивными артралгиями НЕ показала профилактического эффекта от применения метотрексата, гидроксихлорохина, ритуксимаб и абатацепту у пациентов с гетерогенным суставным синдромом [1, 2, 3, 5]. Однако пока исследуется влияние витамина D₃ и омега-3 жирных кислот у пациентов с недифференцированным артритом.

Подытоживая, докладчик отметила, что преимуществом ранней диагностики РА является ускорение ремиссии (клиническая цель), достижение высокого качества жизни и дальнейшее уменьшение фармакологической поддержки. Однако клинический результат зависит от благосклонности пациента к лечению, поэтому на первый план выходят текущее состояние пациента и его приверженность к лечению в противовес традиционным предположению или экстраполяции стороннего опыта.

Список использованной литературы:

• 1. Al-Laith M., Jasenecjva M., Abrahav S. et al. (2019) Arthritis prevention in the pre-clinical phase of RA with abatacept (the APIPPRA study): a multi-centre, randomised, double-blind, parallel-group, placebo-controlled clinical trial protocol. Trials, 20 (1): 429. doi: 10.1186 / s13063-019-3403-7.
• 2. Dean KD, Striebich CC, Holers VM (2017) Prevention of rheumatoid arthritis: now is the time, but how to proceed? Arthritis Rheumatol., 69 (5): 873-877. doi: 10.1002 / art.40061.
• 3. Gerlag DG, Safy M., Maijer KI et al. (2017) Effects of B-cell directed therapy on the preclinical stage of rheumatoid arthritis: the PRAIRI study. Ann. Rheum. Dis., 78 (2): 179-185. doi: 10.1136 / annrheumdis-2017-212763.
• 4. Jain S., Dhir V., Aggarwal A., et al. (2021) Comparison of two dose escalation strategies of methotrexate in active rheumatoid arthritis: a multicentre, parallel group, randomised controlled trial. Annals of the Rheumatic Disease. dx.doi.org/10.1136/annrheumdis-2021-220512.
• 5. van Alken J., Heimans L., Gillet-van D. et al. (2014) Five-year outcomes of probable rheumatoid arthritis treated with methotrexate or placebo during the first year (the PROMPT study). Ann. Rheum. Dis., Feb; 73 (2): 396-400. doi: 10.1136 / annrheumdis-2012-202967.