Острый калькулезный холецистит (ГКХ) — второй по частоте острое хирургическое заболевание, с которым пациентов госпитализируют в отделения неотложной помощи. Рекомендуемым методом лечения указанного хирургического состояния ранняя лапароскопическая холецистэктомия [1, 2]. Независимо от способа лечения ГКХ это не приводит к высокому уровню госпитальной смертности, которая в среднем составляет 0,6%, возрастая до 6% в тяжелых случаях [3, 4, 5, 7]. Именно поэтому Токийские установки (ТН) [5] в этом контексте не так категоричны и советуют на начальном этапе применять различные нехирургические методы лечения, особенно у пациентов с сопутствующей патологией, которая может существенно повысить риск оперативного вмешательства. И несмотря на то что большинство из предложенных методик имеют низкую доказательную базу эффективности, они внесены в перечень установок. К тому же в литературных источниках не обнаружено четкое видение / обоснование позиции относительно того, кто является непригодным кандидатом для хирургического лечения. Именно такие ответы пытались получить авторы приведенной публикации. Прежде всего какие именно факторы влияют на повышение смертности при хирургическом лечении ГКХ и соотносится это с токийской установками, а также содействовали бы лучшему отбора пациентов, которым безопаснее проводить нехирургическое лечение.

Материал и методы

В ретроспективное одноцентровое когортное исследование включены пациенты, экстренно госпитализированы с клиникой ГКХ в течение 2011-2016 гг. Столичной университетской клиники в Барселоне, Испания. Всего 963 пациентов, из которых 725 отвечали требованиям исследования. Первичной точкой оценки результатов лечения была смертность после установления диагноза. Обоснование лечения проводили с учетом критериев острого холецистита в соответствии с Токийских установок 2018 [5]. Все пациенты с любым другим сопутствующим диагнозом, потенциально влиял на качество результата лечения (послеоперационный холецистит, острый холангит, острый панкреатит, осложнения обусловлены проведением ретроградной панкреато-холангиографии или неоплазия), не привлекались в обследование и исключены из окончательного анализа. Степень предоперационной тяжести в зависимости от сопутствующей патологии оценивали с помощью шкалы Чарльсон [6]. Начальный тип лечения избирался как хирургический (холецистэктомия лапароскопическая или открытая) или консервативное (нехирургическое лечение) только антибактериальная терапия или чрескожная холецистостомия вместе с антибактериальной терапией.

Статья напечатана в издании «World Journal of Emergency Surgery» ( «Международный журнал неотложной хирургии») в мае 2021 [7].

результаты

Среди 725 пациентов, которые вошли в исследование, 689 прооперировано и 36 (5%) пролечено консервативно. Средний возраст пациентов составил 69 лет (мижквартильний диапазон 53-80 лет), а пожилые пациенты (в возрасте ≥80 лет) составляли 26% от общего количества. Заслуживает внимания распространенность таких сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет, проявления сердечной недостаточности, заболевания почек, периферических сосудов, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и острый инфаркт миокарда. Большинство пациентов отвечали степени анестезиологического риска: ASA II (52,3%) и ASA III (32,8%).

Среднее время до хирургического вмешательства от начала развития клинической картины составил 3 дня (^25-75IQR 2-5). Пациенты, которых направили на консервативное лечение, у 27 (75%) случаев получали только антибактериальные препараты, а 9 (25%) в качестве первоочередной меры выполнена чрескожная холецистостомия (ЧШХ). Стоит отметить, что 4 (15%) пациентам, которые получали только антибактериальную терапию, дополнительно выполнен ЧШХ. В общем дополнительных вмешательств понадобилось 13 (36%). В 5 (38%) из них была выполнена холецистэктомия в связи с ухудшением состояния на фоне неэффективного лечения. Всего выполнено 698 (96,3%): 75 (11%) — открытое вмешательство; 623 (89%) — лапароскопическая холецистэктомия; 93 (13%) — требовали конверсии вмешательства. Анализируя полученные результаты, авторы исследования отметили, что общая смертность составила 3,6% и значительно более высокие показатели среди больных старшей возрастной группы: соответственно (68 + IQR 27 против 83 + IQR 5,5; г.= 0,001), а также отличалась высоким индексом коморбидности Чарльсона (3,5 + 5,3 против 0+2; г.= 0,001). Мультифакторный анализ позволил выделить главные 4 факторы, которые существенно влияли на риск смерти при ГКХ: хроническая обструктивная болезнь легких (относительный риск (OR) 4,66; 95% доверительный интервал (СИ) 1,7-12,8; P= 0,001), деменция (OR 4,12; 95% CI 1,34-12,7, г.= 0,001), возраст > 80 лет (OR 1,12; 95% CI 1,02-1,21, P= 0,001) и проявления сердечной недостаточности, нуждающихся в предоперационный период назначения симпатомиметиков (OR 9,9; 95% CI 3,5-28,3, P= 0,001). Каждый из названных факторов сопровождался 92% смертностью у пациентов. Сравнивая методику определения показаний к лечению ГКХ по стандартам Токийских установок и предложенной авторами (по анализу площадей ROC кривых) была соответственно 68 и 88% ( P= 0,003), что соответствовало более высокой вычисленной вероятности смерти. При этом смертность в группе нехирургического лечения значительно превышала ее показатель в группе хирургического вмешательства: 26,2% против 10,5%.

Использованная литература

1. Осадчий А.И. (2021) Острый калькулезный холецистит: обновленные рекомендации. Украинский медицинский журнал. 1 (141) — I / II.
2. Pisano M., Allievi N., Gurusamy K. et al. (2020) World Society of Emergency Surgery updated guidelines for the diagnosis and treatment of acute calculus cholecystitis. World J. Emerg. Surg .; 15 (1): 1-26.
3. Yokoe M., Takada .T, Hwang TL et al. (2017) Validation of TG13 severity grading in acute cholecystitis: Japan-Taiwan collaborative study for acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci .; 24 (6): 338-45.
4. Shaffer EA (2005) Epidemiology and risk factors for gallstone disease: has the paradigm changed in the 21st century? Curr. Gastroenterol. Rep .; 7 (2): 132-40.
5. Okamoto K., Suzuki K., Takada T. et al. (2018). Tokyo Guidelines 2018: flowchart for the management of acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci., 25 (1): 55-72.doi.org/10.1002/jhbp.516.
6. Charlson ME, Pompei P., Ales KL et al. (1987). A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: Development and validation. J. Chronic. Dis., 40 (5): 373-83. doi.org/10.1016/0021-9681(87)90171-8.
7. González-Castillo AM, Sancho-Insenser J., De Miguel-Palacio M. et al. (2021) Mortality risk estimation in acute calculous cholecystitis: beyond the Tokyo Guidelines. World Journal of Emergency Surgery 16:24.

Александр Осадчий
Редакция журнала «Украинский медицинский журнал»