Недержание мочи у женщин. диагностическая тактика

Актуальность и результаты

Термин «недержание мочи» в некоторой степени условным, и объединяет расстройства накопления мочи в мочевом пузыре и симптомы, возникающие после мочеиспускания. По патогенезу выделяют безотлагательное недержание мочи (императивное), недержание от переполнения, стрессовое недержание или смешанного генеза. Клиническая картина недержание мочи составленная из отклонения от среднего значения частоты мочеиспускания и его срочности и / или никтурия. Распространение недержания мочи у женщин приводит к значительному снижению качества жизни. Проблема выбора диагностической тактики недержания мочи у женщин составляет трудности и осложняется отсутствием стандартизированных методов выбора эффективных и экономически доступных методов исследования. Указанное повлекло пересмотр текущих рекомендаций рабочей группой Европейской ассоциации урологии (European Association of Urology — EAU) с учетом приобретенного клинического опыта и с акцентом на междисциплинарный подход к выбору оптимальной и экономически доступной диагностической тактики у женщин с недержанием мочи [8]. Предложенные обновления и комментарии исследователей кратко приведены ниже.

1. Опрос и сбор анамнеза

1.1 Чтобы выявить первопричину неинфекционного поражения нижних отделов мочевыделительной системы и выбрать адекватную лечебную стратегию, рекомендуется проводить тщательный сбор анамнеза и жалоб пациентки с акцентом на симптомы расстройства мочеполовой системы, сексуальной сферы, желудочно-кишечные и неврологические симптомы. Оценку клинических симптомов рекомендуется проводить по шкалам с акцентом на количестве эпизодов нарушения, их продолжительности и тяжести (сильная рекомендация).

Комментарии исследователей

Применение опросников усматривается как доля процесса сбора и оценки истории болезни пациентки, а не самостоятельное средство, учитывая неточность многочисленных опросников. Результаты исследования эффективности шкального метода на основании приобретенного опыта собраны в рекомендациях Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (Food and Drug Administration — FDA) [16].

2. Дневник принятой жидкости и мочеиспускание

2.1 Заполнение дневника принятой и выделенной жидкости является частью стандартизированного подхода при оценке клинических симптомов недержания мочи (сильная рекомендация).

2.2 О продолжительности ведения дневника диагностическую ценность имеет информация, полученная по меньшей мере в течение 3 дней (сильная рекомендация).

2.3 Выявление протеинурии, гематурии и глюкозурии путем рутинного применения диагностических тестов требует проведения дальнейшего обследования пациентки (сильная рекомендация).

2.4 Недержание мочи свидетельствует в пользу инфекционного осложнения и требует дополнительного оценивания с целью назначения антибактериального лечения (сильная рекомендация).

2.5 Пациентам в возрасте ≥60 лет с недержанием мочи на фоне асимптоматической бактериурии Не рекомендуется проводить антибактериальное лечение (сильная рекомендация).

2.6 Оценка остаточных объемов мочи (ЗОС) путем проведения ультразвукового исследования рекомендуется для оценки клинического ответа на лечение (сильная рекомендация).

2.7 Однако клиническое значение оценки ЗОС за пределами мониторинга клинического ответа остается дискуссионным (слабая рекомендация).

Комментарии исследователей

Приобретенный опыт свидетельствует о безоговорочной пользу от ведения дневника принятой жидкости и мочеиспускания как у мужчин, так и у женщин. Полученные с помощью ведения дневника результаты соответствуют результатам флуометрии [7]. Кроме того, ведение дневника улучшает терапевтический эффект от лечения [4]. Результаты обзора литературы свидетельствуют, что рутинное применение дневника оптимально в течение 5-7 дней [2]. Результаты диагностических тестов предложено оценивать в сочетании с клиническими характеристиками пациента [2, 3]. Отсутствие корреляции частоты острой инфекции нижнего отдела мочевыделительной системы и асимптомное бактериурии свидетельствует в пользу отказа от применения антибактериальной терапии у таких пациентов [13]. Среди инструментальных методов измерения ЗОС предпочтение отдается катетеризации как наиболее точном и безопасном метода. Вопрос ассоциации значительных ЗОС со стрессовым недержанием мочи остается дискуссионным, как и клиническое значение больших остаточных объемов мочи, несмотря на высокую частоту выявления [14].

3. Измерение и оценка уродинамики

3.1 Оценка уродинамических показателей у пациентов с неосложненной задержкой мочи рутинно не рекомендуется (сильная рекомендация).

3.2 В случае применения препаратов первой линии для лечения неосложненного течения недержание мочи Не рекомендуется рутинное определение показателей уродинамики (сильная рекомендация).

3.3 Оценка динамики изменений уродинамических показателей лежит в основе своевременной изменения лечебной стратегии (слабая рекомендация).

3.4 Использование профилометрии уретрального давления или точки утечки с целью определения тяжести расстройства не рекомендуется. Проведение профилометрии рекомендовано с целью выявления дисфункции уретры (сильная рекомендация).

Комментарии исследователей

Урофлоуметрия — распространенный неинвазивный метод измерения максимальной скорости потока мочи, объема опорожнения мочевого пузыря и формы кривой остатка мочи. Инвазивные уродинамические тесты включать проведение многоканальной цистометрия, исследования давления потока мочи и определения функции уретры (давление утечки Вальсальвы) с возможностью видеомониторинга в амбулаторных условиях. Видеомониторинг может быть полезным для выявления обтурации уретры, а также дивертикула мочевого пузыря. Однако несмотря на полиморфизм физиологических вариаций, результаты уродинамического наблюдения рекомендуется интерпретировать в сочетании с клиническими симптомами [15].

Урофлоуметрия или цистометрия не предоставляет достаточной информации для оценки скорости сокращения и продолжительности эффекта от сокращения детрузора. Прогностическая ценность исследования уретрального давления остается невыясненной. Кроме того, результаты предыдущих обсервационных исследований не выявили корреляции между результатами тестов и последующим успехом или неудачей операции [12]. Сомнительными остаются утверждение о пользе от предоперационного исследования остаточных объемов мочи в мочевом пузыре, о чем свидетельствуют результаты метаанализа двух высококачественных исследований хирургического лечения, в том числе методом выполнения кольпопексия по Берчем или слингов методами [1, 11]. Результаты Кокрейнивського метаанализа 8 исследований свидетельствуют об отсутствии корреляции между показателями урофлоуметрии и частотой инфекционного осложнения недержание мочи [5]. Повторное проведение инвазивной цистометрия рекомендовано при условии преобладания пользы от процедуры над риском в случае возникновения новых клинических симптомов или изменения степени тяжести клинической картины [6]. Получение результатов урофлоуметрии может иметь решающее значение в случае необходимости проведения дифференциальной диагностики у пациенток с рефлюксом детрузора и обструкцией мочевого пузыря в области уретры.

4. Проведение теста с гигиенической прокладкой

4.1 Принятие решения о проведении теста с прокладкой для оценки клинического ответа остается на усмотрение врача. При необходимости тест проводится в соответствии с обобщенных протоколов (сильная рекомендация).

Комментарии исследователей

В целом исследования свидетельствуют о высокой специфичности теста с прокладкой [1, 9, 10]. Однако тест оказался низкочувствительными к недержанию мочи смешанного генеза и расстройств мочевого пузыря, возникшие вследствие чрезмерных стрессовых факторов. Отсутствие стандартизации тестирования с гигиенической прокладкой обусловливают сложности его проведения и оценки результатов.

5. Исследование путем визуализации

5.1 Рутинное применение методов визуализации у пациентов с расстройствами верхнего участка мочевыводящих путей не рекомендуется (сильная рекомендация).

Комментарии исследователей

За исключением ситуаций с повышением давления в мочевом пузыре, острой или хронической задержки мочи вследствие нарушения функции почек, методы исследования предусматривающих визуализацию не рекомендованы. В случае подозрения на аномалии развития мочеполовой системы предпочтение отдается применению внутривенной урографии или компьютерной томографии [9].

Список использованной литературы

• 1. Abdel-Fattah M., Barrington JW, Aruncalaivanan (2004) Pelvicol pubovaginal sling versus tension-free vaginal tape for treatment of urodynamic stress incontinence: a prospective randomized three-year follow-up study. Eur. Urol., 46 (5): 629-35. doi: 10.1016 / j.eururo.2004.07.013.
• 2. Afraa TA, Mahfouz A., Campeau L. et al. (2012) Normal lower urinary tract assessment in women: I. Uroflowmetry and post-void residual, pad tests, and bladder diaries. Int. Urogynecol. J., 23 (6): 681-5. doi: 10.1007 / s00192-011-1568-z.
• 3. Buchsbaum GM, Albushies DT, Guzick DS et al. (2004) Utility of urine reagent strip in screening women with incontinence for urinary tract infection. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct., 15 (6): 391-3; discussion 393. doi: 10.1007 / s00192-004-1192-2.
• 4. Burgio KL, Locher JL, Goode PS et al. (1998) Behavioral vs drug treatment for urge urinary incontinence in older women: a randomized controlled trial. JAMA, 280 (23): 1995-2000. doi: 10.1001 / jama.280.23.1995.
• 5. Clement KD, Lapitan MC, Omar MI et al. (2013) Urodynamic studies for management of urinary incontinence in children and adults. Cochrane Database Syst. Rev., (10): CD003195. doi: 10.1002 / 14651858.
• 6. Dokmeci F., Seval M., Gok H. (2010) Comparison of ambulatory versus conventional urodynamics in females with urinary incontinence. Neurourol. Urodyn., 29 (4): 518-21. doi: 10.1002 / nau.20821.
• 7. Ertberg P., Voller LA, Lose G. (2003) A comparison of three methods to evaluate maximum bladder capacity: cystometry, uroflowmetry and a 24-h voiding diary in women with urinary incontinence. PMID: 12716323.
• 8. Harding CK, Lapitan MC, Arlandis S. et al. (2021) Non-neurogenic Female LUTS. uroweb.org/guideline/non-neurogenic-female-luts/#3.
• 9. Khullar V., Abrams P., Cardozo L. et al. (2017) Committee 7 Imaging, neurophysiological testing and other tasts, In: Inconcience, 6th Edn., Bristol, UK. http://www.ics.org/publications/ici_6th_Edition_2017_eBook_v2.pdf.
• 10. Krhut J., Zachoval R., Smith PP et al. (2014) Pad weight testing in the evaluation of urinary incontinence. Neurourol. Urodyn., 33 (5): 507-10. doi: 10.1002 / nau.22436.
• 11. Lemack GE, Krauss S., Litman H. et al. (2008) Normal preoperative urodynamic testing does not predict voiding dysfunction after Burch colposuspension versus pubovaginal sling. J. Urol., 180 (5): 2076-80. doi: 10.1016 / j.juro.2008.07.027.
• 12. Nager CW, Sirls L., Litman HJ et al. (2011) Baseline urodynamic predictors of treatment failure 1 year after mid urethral sling surgery. J. Urol., 186 (2): 597-603. doi: 10.1016 / j.juro.2011.03.105.
• 13. Ouslander JG, Schapira M., SchnelleJ.F. et al. (1995) Does eradicating bacteriuria affect the severity of chronic urinary incontinence in nursing home residents? Ann. Intern. Med., 122 (10): 749-54. doi: 10.7326 / 0003-4819-122-10-199505150-00003.
• 14. Robinson D., Staskin D., Laterza MN et al. (2012) Defining female voiding dysfunction: ICI-RS 2011 Neurourol. Urodyn., 31 (3): 313-6. doi: 10.1002 / nau.22213.
• 15. Rosier P., Schaefer W., Lose G. et al. (2017) International Continence Society Good Urodynamic Practices and Terms 2016: Urodynamics, uroflowmetry, cystometry, and pressure-flow study. Neurourol. Urodyn., 36 (5): 1243-1260. doi: 10.1002 / nau.231240.
• 16. US Department of Health and Human Services, FDA (2009) Guidelince for Industry-Patient-Reported Outcome Measures: Use in Medical Product Development to Support Labeling Claims. http://www.fda.gov/regulatory-information/search-fda-guidance-documents/patient-reported-outcome-measures-use-medical-product-development-support-labeling-claims.