Лактазная недостаточность: клинические проявления, диагностика и эффективность ферментотерапии

30 июня-2 июля 2021 состоялась научно-практическая конференция «Гастротандем 2021 на стыке дисциплин». Организаторами мероприятия выступили Международная ассоциация медицины и Одесское отделение Украинского гастроэнтерологической ассоциации. Программа конференции включала обсуждение таких проблемных вопросов современной гастроэнтерологии, как:

• факторы риска и причины заболеваний желудочно-кишечного тракта
• совершенствование диагностики и лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта
• разбор сложных клинических случаев;
• возрастные особенности течения заболеваний желудочно-кишечного тракта.

В рамках первого дня научно-практической конференции, 30 июня, Олег ШадринПрезидент Ассоциации педиатров-гастроэнтерологов и нутрициологов Украины, действительный член Европейского общества детской гастроэнтерологии (The European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition — ESPGHAN), выступил с докладом «Лактазная недостаточность: старая проблема — современные подходы к решению».

Актуальность проблемы лактазной недостаточности у детей раннего возраста

В современной гастроэнтерологии и педиатрии проблема лактазной недостаточности (ЛН) у детей раннего возраста является актуальной и одновременно недостаточно изученной. Современные данные свидетельствуют, что почти у половины детей первого года жизни отмечают кишечные колики из-за недостатка лактазы (функциональная недостаточность лактазы и / или гиполактазия). ЛН — патологическое состояние, развивающееся из-за недостаточного выработки лактазы, фермента, необходимого для расщепления молочного сахара (лактозы). Лактоза — дисахарид, состоящий из одной молекулы глюкозы и одной молекулы галактозы, связанных между собой β-1,4-гликозидной связью, является одним из наиболее важных нутриентов в раннем возрасте, поскольку является основным источником энергии для детей первых месяцев жизни, обеспечивая 40-45% суточной потребности. В грудном молоке 80-85% углеводов представлены лактозой, содержание которой составляет 67 г на 100 мл, тогда как в коровьем молоке его содержание ниже и составляет 4,5-5 г на 100 мл. При этом чем выше жирность молочного продукта, тем меньше в нем лактозы. Ниже, чем в молоке, содержание лактозы в кисломолочных продуктах связан с ее разрушением в процессе бактериальной ферментации.

Функции лактозы:

• источник энергии;
• улучшения всасывания кальция
• содействия развитию микрофлоры (включая бифидобактериями)
• защитное действие на слизистую оболочку кишечника.

Лактоза является крайне важным нутриентом для детского организма, так как во время ее расщепления микрофлорой кишечника образуется молочная кислота, которая, как известно, подавляет рост патогенных бактерий, гнилостной и газоутворювальнои флоры. Кроме того, лактоза стимулирует рост нормальной микрофлоры кишечника и выполняет роль пребиотика, снижает рН кишечного содержимого. Данные литературы также свидетельствуют, что лактоза принимает участие в синтезе галактозы, необходимой в первые месяцы жизни для синтеза галактоцереброзидив головного мозга, в синтезе витаминов группы В, влияет на усвоение Mg, Mn, Са и стимулирует собственную ферментативную активность.

Лактаза (лактазофлоризингидролаза) — единственный в организме ребенка фермент, который расщепляет лактозу на две молекулы моносахаридов — глюкозы и галактозу, которые всасываются в крови. Лактаза находится на апикальной поверхности энтероцита, что фиксированный на его клеточной мембране С-терминальным концом, и ему присущи две функции: лактазная (β-D-галактозидгидролаза), отвечающий за расщепление лактозы, и флоризингидролазна активность (гликозил-N-ацилсфингозин глюкогидролаза) , что обеспечивает расщепление флоризину.

Известно, что лактазная активность появляется внутриутробно в первые 3 мес гестации. С 17 по 24-ю неделю она начинает расти, достигая максимума к моменту рождения. С 28-го по 34-ю неделю гестации активность фермента достигает 30% от общего уровня у доношенного ребенка. В последние недели гестации происходит быстрое повышение активности лактазы до уровней, превышающих уровень взрослого. Так, результаты исследования RG Barr и соавторов (1984) показали, что по показателям дыхательного водородного теста большинство новорожденных (73%) имеют гиполактазия, но в последующие 23 мес частота ее снижается вдвое [1]. В дальнейшем, после введения прикорма и перехода на взрослый тип питания, активность лактазы снижается с одновременным повышением активности сахараз и мальтазы. Снижение активности лактазы начинается с 1-го года жизни, в дошкольный период уровень ее активности является стабильным, и после 5-летнего возраста снижение активности лактазы является значительным (у взрослых уровень лактазы составляет 5-10% от исходного уровня).

Таким образом, ЛН представляет собой врожденный или приобретенный состояние, характеризующееся снижением активности фермента лактазы, расщепляющего молочный сахар лактозу в тонкой кишке на два моносахариды и может характеризоваться как скрытым, так и манифестным течением (табл. 1). Статистические данные свидетельствуют, что распространенность ЛН отличается в разных странах мира, так в Англии она составляет 20-30%, Франции — 42%, США — ≥80%. Для нашей этнической группы (украинцы, русские, белорусы) доля возникновения заболевания составляет 16-18% [2]. Проблема диагностики ЛН обусловлена ​​еще и с тем, что этот диагноз часто связывают с непереносимостью лактозы (интолерантности к лактозе) — врожденная / приобретенная неспособность расщеплять молочный сахар лактозу, что проявляется клинически. Непереносимость лактозы является обобщающим понятием, не означает появления каких-либо клинических симптомов в ответ на употребление молочного сахара (лактозы) и не является клиническим диагнозом.

Таблица 1. Классификация ЛН

При врожденной ЛН характерна появление тяжелой диареи в первые часы и дни жизни ребенка, сопровождается дегидратацией и уменьшением массы тела (в кале обнаруживают большое количество лактозы). В случае перевода ребенка на безлактозной диету диарея прекращается и ребенок хорошо развивается. При попытке снова ввести лактозу симптомы возобновляются. Активность лактазы у этих детей отсутствует или минимальна, активность других дисахаридаз не изменена. Вторичная ЛН развивается в результате повреждения энтероцита по разным причинам, включая недоношенность, осложненными родами (постгипоксическая энцефалопатия) и сопутствующей кишечной инфекцией. Так, в исследовании SK Gupta и соавторов (1996) показано, что степень снижения активности лактазы тесно коррелирует со степенью атрофии ворсинок и выраженностью воспаления слизистой оболочки кишки [3].

Причины вторичной ЛН:

• недоношенность;
• морфофункциональная незрелость;
• постгипоксическая энцефалопатия
• кишечные заболевания (вирусной / бактериальной / паразитарной этиологии)
• алергоентеропатии (пищевая аллергия)
• атрофические изменения (целиакия, длительный период полного парентерального питания и др.)
• воспалительные процессы в кишечнике (болезнь Крона и др.)
• синдром короткой кишки (пострезекционных)
• токсическое и лекарственное поражение кишечника (лучевая и химиотерапия, антибиотикотерапия)
• недостаточность трофических факторов.

Таким образом, выраженность клинических проявлений при ЛН широко варьирует и зависит от нескольких факторов: во-первых, уровня активности самого фермента и, во-вторых, количеством лактозы, поступающего с пищей. Другими факторами, которые также могут влиять на клиническую картину при ЛН, является чувствительность кишечника и особенности кишечного микробиоценоза.

Характерные проявления ЛН:

• урчание в животе, вздутие живота,
• беспокойство, боль в животе
• появление жидкого стула (иногда пенистых, с зеленью)
• колики;
• плохая прибавка массы тела, беспокойство ребенка.

Учитывая имеющиеся данные, существенное значение имеют своевременная диагностика и дифференциальная диагностика манифестных форм ЛН. Первостепенное значение имеет, конечно, клиническая картина, характерная для ЛН. Также ребенку могут быть проведены дополнительные тесты: определение общего содержания углеводов в кале, водородный дыхательный тест и биопсия слизистой оболочки. Каждый из существующих методов имеет как свои преимущества, так и свои ограничения. Так, например, проведение биопсия слизистой оболочки тонкого кишечника хотя и является золотым стандартом для подтверждения диагноза врожденной ЛН, однако метод является инвазивным, и его рискованно применять у детей первых месяцев жизни, особенно на фоне тяжелой сопутствующей патологии.

Для выявления вторичной ЛН целесообразно включить методы диагностики, которые позволяют исключить пищевую аллергию к белкам коровьего молока и других аллергенов, целиакией, инфекционный энтерит и другие заболевания, приводящие к поражению энтероцита. Вторичная ЛН обязательно должна исключаться при необычного срока манифестации заболевания, при наличии выраженной задержки физического развития, тяжелого токсикоза и наличии каких-либо сопутствующих аллергических заболеваний. В соответствии с международными гайдлайны при дифференциации ЛН от других заболеваний целесообразно использовать симптомы «красных флажков», так называемые симптомы тревоги, наличие которых может помочь определить другие, кроме ЛН, причины появления колики (табл. 2) [4].

Таблица 2. Симптомы «красных флажков»

При ЛН грудное вскармливание обязательно должно быть сохранено (особенно у детей первого полугодия жизни). Прием безлактозных смесей при ЛН не показан, целесообразно назначение ферментотерапии — препараты, содержащие лактазу, которые смешиваются со сцеженным грудным молоком и расщепляют лактозу, не влияя на другие его свойства. Дозу ферментного препарата смешивают с 20-30 мл сцеженного молока и выпаивают ребенка перед кормлением грудью.

Основные критерии эффективности ферментотерапии при ЛН:

• клинические признаки: нормализация стула, уменьшение и исчезновение метеоризма и боли в животе
• улучшение и нормализация показателей физического и моторного развития;
• снижение и нормализация экскреции углеводов (лактозы) с калом.

Список использованной литературы:

• 1. Barr RG, Hanley J., Patterson DK et al. (1984) Breath hydrogen excretion in normal newborn infants in response to usual feeding patterns: evidence for «functional lactase insufficiency» beyond the first month of life. J. Pediatr .; Vol. 104: 527-533.
• 2. Корниенко Е.А., Митрофанова Н.И., Ларченкова Л.В. (2006) Лактазная недостаточность у детей раннего возраста. Вопр. совр. педиатрии, Т. 5, № 4: 38-42.
• 3. Gupta SK; Fitzgerald JF., Chong SKF et al. (1996) Long-term outcome of vertical lines in the (distal) esophageal mucosa (VLEM) and eosinophilic esophagitis — A Prospective-Study. Gastrointestinal, Vol. 43 (4): 148.
• 4. Johnson JD, Cocker K., Chang E. (2015) Infantile Colic: Recognition and Treatment. Am. Fam. Physician .; 92 (7): 577-82.