Крапивница у детей: этиология, патогенез и лечение

Крапивница: этиология, патогенез и клинические проявления

Крапивница — состояние, характеризующееся появлением волдырей (уртикарий) или ангионевротического отека, или обоих этих элементов, выступающих над поверхностью кожи, имеют эритематозную основу и обычно сопровождаются зудом (табл. 1). Крапивницу принято классифицировать по продолжительности течения острой, которая продолжается <6 нед, и хроническую -> 6 нед (рис. 1).

Независимо от триггера, который запускает процесс, главным механизмом появления уртикарий является локальный отек в результате экстравазации (выхода плазмы крови из сосудов). Чем она интенсивнее, тем более выраженными будет отек. При всем многообразии этиологических факторов крапивницы симптомы заболевания возникают в результате высвобождения медиаторов тучных клеток и базофилов, в частности гистамина, вызывающего повышенную проницаемость капилляров и расширение сосудов, приводя к образованию пузырей. Так, патогенез крапивницы характеризуется тем, что в ответ на действие триггера с активированной тучной клетки высвобождаются гистамин, цитокины, простагландины и лейкотриены, которые активируют сенсорную иннервацию, вызывают вазодилатацию, просачивание плазмы в участки сыпи и привлекают в зону воспаления соответствующие воспалительные клетки. В зависимости от причин выделяют три механизма развития крапивницы (табл. 2) [1]. Первый эпизод острой крапивницы не требует проведения дополнительных лабораторных исследований, исключением является случай, когда имеется подозрение на острую аллергическую реакцию немедленного типа, связанную с пищевыми аллергенами или лекарственными средствами.

Таблица 1. Клинические признаки крапивницы

Характеристика ангионевротического отека и уртикарий при крапивнице
ангионевротического отека	уртикарии
Эритематозная или цвета кожи отек нижних слоев дермы, подкожно-жировой клетчатки и слизистых оболочек Клинически характеризуется более выраженным болевым ощущением, чем зудом Разрешение медленнее (<72 ч)	Центральный отек разных размеров, окруженный эритемой Зуд или жжение Неустойчивость сыпи (от 30 мин до 24 ч)

Рисунок 1. Классификация крапивницы

Таблица 2. Механизмы развития крапивницы

За последние два десятилетия достигнут значительный прогресс в определении причин различных типов и подтипов крапивницы, в том числе и хронической спонтанной крапивницы. Так, описаны такие патологические механизмы, как аутореактивнисть, включая аутоиммунные реакции, протекают с участием функциональных аутоантител к рецептору IgE, псевдоаллергия (неаллергические реакции гиперчувствительности) на пищевые продукты и лекарственные средства, а также острые или хронические инфекции. Острую крапивницу у детей чаще всего вызывают инфекционные агенты (вирусы, бактерии, паразиты), лекарственные средства, значительно реже — продукты питания. Иногда ее появление провоцирует вода. Кроме того, сегодня общеизвестно, что хронические инфекции также связаны с крапивницей [2]. Доказано, что у взрослых вирусы гепатита и герпесвирусы могут вызвать крапивницу. У детей хроническими инфекциями, ассоциированные с крапивницей, является Mycoplasma pneumoniae и Staphylococcus aureus. Вместе с тем следует отметить, что в различных исследованиях имеющиеся существенные различия относительно значений частоты тех или иных причин возникновения заболевания. Результаты недавних исследований также демонстрировали наличие ассоциации между Helicobacter pylori и крапивницей. Соответственно, возникает вопрос об эффективности эрадикации H. pylori в устранении крапивницы. Результаты исследования HJ Kim и соавторов (2019) обнаружили, что у пациентов, которым была проведена эрадикационная терапия, имеется устойчивая ремиссия крапивницы [3]. Похожие результаты получены в исследовании A. Sugrañes-Montalván и соавторов (2017) [4].

Вторым этапом диагностики крапивницы является физическое обследование пациента. При соответствующих указаниях в анамнезе также следует выполнить диагностические провокационные пробы на лекарственные средства, пищевые продукты и различные виды физической нагрузки. Все последующие этапы диагностики крапивницы значительной степени должны определяться особенностями анамнеза болезни пациента и природой соответствующего подтипа крапивницы. В 2016 Европейская академия аллергии и клинической иммунологии (The European Academy of Allergy and Clinical Immunology — EAACI) вместе с Глобальной европейской сетью по аллергии и астмы (Global Allergy and Asthma European Network — GA2LEN), Европейским дерматологическим форума (European Dermatology Forum — EDF) и Всемирной организацией по аллергии (World Allergy Organization — WAO) опубликовали совместные рекомендации по лечению крапивницы, в которых предоставлено алгоритм менеджмента пациентов с крапивницей (рис. 2). При менеджменте пациентов с крапивницей важно понимать, что обследование имеет три основные цели: исключить дифференциальные диагнозы, оценить активность заболевания, его влияние и контроль и выявить триггеры, которые вызывают обострение, или другие любые причины заболевания. Согласно современным рекомендациям активность крапивницы следует оценивать как в клинике, так и в ходе клинических испытаний с помощью шкалы оценки активности крапивницы (Urticaria activity scоre — UAS7) (табл. 3).

Рисунок 2. Алгоритм диагностики крапивницы [5]

иАПФ — ингибиторы АПФ

Таблица 3. Шкала UAS7 для оценки симптомов крапивницы

Суммарная оценка: 0-6 баллов ежедневно и суммируется за всю неделю (максимально 42 балла).

Крапивница характеризуется развитием пузырей, ангионевротического отека или одновременным появлением и того, и другого. Соответственно, клиницист должен дифференцировать крапивницу от других заболеваний, при которых отмечается появление этих симптомов, как, например, в случае анафилаксии, аутозапальних синдромов, уртикарных васкулита или брадикининопосередкованого ангионевротического отека, в том числе наследственного ангионевротического отека. Кроме того, крайне важно дифференцировать крапивницу от анафилаксии, поскольку последняя относится к числу острых, життезагрозливих аллергических реакций, вызванных медиаторами воспаления, которые высвобождаются тучными клетками и базофилами при их активации через аллергические (IgE-опосредованные) или неаллергические (никак IgE-опосредованные ) механизмы (табл. 4) [6].

Таблица 4. Дифференциальный диагноз крапивницы с анафилаксией

Приобретенные аутозапальни синдромы, которые могут вызывать хроническую крапивницу:

• синдром Шницлера;
• ювенильный идиопатический артрит
• криопиринасоцийовани периодические синдромы:

— синдром Макла — Уэллса;
— мультизапальне системное заболевание периода новорожденности;
— семейный холодовой аутозапальний синдром.

• гипер-IgD-синдром (редко)
• периодический синдром, ассоциированный с рецептором фактора некроза опухолей-α.

Место антигистаминного терапии при лечении крапивницы

Основная цель лечения крапивницы — устранение всех симптомов. Терапевтический подход базируется на:

• идентификации и элиминации основных причин крапивницы,
• избежании контакта с факторами, которые вызывают развитие симптомов
• индукцию толерантности и / или использование фармакологического лечения для предотвращения высвобождения медиаторов тучных клеток и / или воздействия медиаторов тучных клеток.

Фармакологическая терапия крапивницы направлена ​​на уменьшение выраженности симптомов за счет влияния на эффекты медиаторов тучных клеток, таких как гистамин и фактор активации тромбоцитов на органы-мишени. Учитывая ключевую роль гистамина в развитии аллергического ответа при многих аллергических заболеваниях, в том числе крапивницы, становится понятным, что применение антигистаминных препаратов (АГП) является наиболее эффективной стратегией устранения симптомов аллергических заболеваний за счет взаимодействия АГП с другими (отличными от гистамина) сайтами Н₁рецепторов. Связываясь с Н₁рецепторами, АГП предотвращают влияние гистамина на чувствительные нейроны и малые кровеносные сосуды и таким образом подавляют аллергическое воспаление.

Сегодня существуют две группы АГП: I (седативные) и II поколения (неседативные), которые имеют разную химическую структуру. АГП I поколения за счет их низкой специфичности по Н₁рецепторов характеризуются рядом побочных эффектов (сухость слизистых оболочек, задержка мочи, тахикардия, повышение аппетита и др.), непродолжительной действием (требующие 2-4-кратного применения), развитием тахифилаксии (быстрое привыкание и снижение эффекта), липофильностью и прохождением через гематоэнцефалический барьер (выраженное седативное действие). Последний факт связан с тем, что в центральной нервной системе большинство постсинаптических эффектов гистамина опосредуется Н₁рецепторами, что и объясняет влияние АГП на цикл «сон — бодрствование» и седативные эффекты, присущие АГП I поколения. Соответственно, с целью устранения симптомов крапивницы показаны АГП ИИ поколения, которые, в отличие от АГП I поколения, лишенные недостатков своих предшественников, включая седативным эффектом.

Список использованной литературы:

• 1. Zuberbier T., Aberer W., Asero R. et al. (2018) The EAACI / GA²LEN / EDF / WAO guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticaria. Allergy., 73 (7): 1393-1414. doi: 10.1111 / all.13397.
• 2. Kudryavtseva AV, Neskorodova KA, Staubach P. (2019) Urticaria in children and adolescents: An updated review of the pathogenesis and management. Pediatr. Allergy Immunol .; 30 (1): 17-24. doi: 10.1111 / pai.12967.
• 3. Kim HJ, Kim YJ, Lee HJ et al. (2019) Systematic review and meta-analysis: Effect of Helicobacter pylori eradication on chronic spontaneous urticaria. Helicobacter .; 24 (6): e12661. doi: 10.1111 / hel.12661.
• 4. Sugrañes-Montalván A., Barreto-Suárez E., Nicolau-Pestana E. et al. (2017) Relation between Helicobacter pylori infection and chronic urticaria. Rev. alerg. Méx. [online], Vol.64, n. 4: 396-402. DOI: 10.29262 / ram.v64i4.283
• 5. Chung WH., Chu CY., Huang YH. et al. (2016) Taiwanese Dermatological Association consensus for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria. Journal of the Formosan Medical Association, 115: 968e980.
• 6. Muraro A., Roberts G., Worm M. et al. (2014) Anaphylaxis Guidelines Group. Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy; 69 (8): 1026-45. doi: 10.1111 / all.12437.