Как семейному врачу выбрать оптимальный сахароснижающих препаратов?

актуальность

Сахарный диабет 2-го типа — распространенное хроническое заболевание, обусловленное прогрессирующим во времени нарушением углеводного обмена, которое приводит к возникновению инсулинорезистентности тканей, снижение синтеза инсулина. Учитывая распространенность сахарного диабета (СД) 2-го типа, выбор сахароснижающего препарата составляет чрезвычайно актуальную клиническую и социальную проблему, несмотря на широкое применение антигликемичних препаратов (АГП). Основная проблематика выбора приема АГП заключается в зависимости его действия от функционального состояния В-клеток поджелудочной железы, остается угроза возникновения гиперинсулинемии и инсулинорезистентности, которая запускает патогенетический механизм сердечно-сосудистой коморбидности. В унифицированных актуальных установках пероральными сахароснижающими препаратами выбора являются метформин и препараты сульфонилмочевины. Благодаря расшифровке и клонированию молекул двух натрийзалежних котранспортерив, которые широко экспрессируются на интернализацийних рецепторах и регулируют реабсорбцию глюкозы в эпителии проксимальных отделов канальцев клубочков нефрона, появились новые практические возможности в лечении пациентов с СД 2-го типа [3]. Предварительные результаты исследования эффективности ингибиторов натрийзалежного котранспортера глюкозы-2 (НЗКГ-2) демонстрируют надежный гипогликемический эффект, сравнимый с эффектом производных сульфонилмочевины [2]. К преимуществам применения НЗКГ-2 относят снижение систолического и диастолического артериального давления и уменьшение массы тела. С последним эффектом связывают модификацию сердечно-сосудистых рисков, обусловленных ожирением. Кроме того, снижение уровня мочевой кислоты от применения НЗКГ-2 было ассоциировано со снижением риска макрососудистых событий атеросклеротического генеза [1]. Благодаря кардиопротекторным эффекта препараты из группы НЗКГ-2 были рекомендованы Национальным институтом охраны и ухода (NICE) как препараты выбора для лечения пациентов с СД 2-го типа с выраженной инсулинорезистентностью или с нормальной чувствительностью к глюкозе при наличии противопоказаний или плохой переносимости применения метформина и / или препаратов сульфонилмочевины. Однако остается открытым вопрос о частоте смерти от других причин на фоне применения препаратов из группы НЗКГ-2. Указанное привело текущее исследование, проведенное группой исследователей из Центра эпидемиологических исследований университета г.. Сен-Луис, Миссури, США. Чтобы доказать безопасность применения препаратов из группы НЗКГ-2, исследователи сравнивали частоту смерти от всех причин у пациентов, получавших НЗКГ-2 отдельно или в комбинации с метформином, и у тех, которые лечились препаратами сульфонилмочевины [4]. Результаты опубликованы в журнале Американской медицинской ассоциации «Внутренние болезни» (JAMA, Internal Medicine).

результаты

К когортного рандомизированного исследования было привлечено 128 293 пациента с СД 2-го типа, которые не имели опыта применения препаратов второй линии лечения СД 2-го типа в течение предыдущего года. Средний возраст пациентов, преимущественно мужчин (95,17%), составил 64,6 ± 9,84 года. По условиям рандомизации было исключено пациентов с СД 1-го типа, тяжелой и терминальной стадией хронической болезни почек. После рандомизации пациентов были разделены на две группы. В группу НЗКГ-2 входило 23 879 пациентов, в сульфонилмочевины — 103 423. Конечной точкой исследования определили частоту смерти от всех причин. После анализа полученных результатов выявлено следующее.

1. Уровень смертности от всех причин при условии применения препаратов из группы НЗКГ-2 оказался ниже по сравнению с препаратами сульфонилмочевины (отношение рисков (HR) = 0,81; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,75-0,87). Расхождение в частоте смертности между двумя группами составляла -5,15 летальных исходов на 1000 человек / год (95% ДИ -7,16 — -3,02).
2. Установлено, что по сравнению с препаратами сульфонилмочевины длительное применение ингибиторов натрийзалежних котранспортерив снижало риск смерти от других причин (HR = 0,66; 95% ДИ 0,6-0,74). Расхождение в уровне смертности между двумя группами оказалась статистически значимой и составляла -10,1 (95% ДИ, -12,7 — -7,24 смертей / 1000 человек / год).
3. Подтверждено ассоциации низкой частоты летальных исходов из-за роковых сердечно-сосудистые события у пациентов без сердечно-сосудистой коморбидности или с умеренным нарушением фильтрационной функции почек (скорость клубочковой фильтрации 30-89 мл / мин / 1,73 м²) Или при отклонении альбумин креатинина показателя (соответственно <30 мг / л, 30-300 мг / л,> 300 мг / л).
4. Результаты дополнительного исследования уровня смертности при условии применения комбинации НЗКГ-2 отдельно и в комбинации с метформином свидетельствуют, что самая низкая частота летальных исходов оказалась у пациентов, получавших комбинацию ингибиторов НЗКГ-2 и метформина по сравнению с отдельным применением НЗКГ-2 (HR = 0, 7, 95% ДИ 0,5-0,97). При этом расхождение в уровне смертности составляла -7,62 (95% ДИ, -17,12 — -0,48 1000 человек / год).

выводы

Таким образом, в отличие от препаратов сульфонилмочевины, ингибиторы НЗКГ-2 оказались безопасными для пациентов с СД 2-го типа независимо от наличия сердечно-сосудистой коморбидности. Результаты дополнительного исследования свидетельствуют о высокой эффективности и безопасности применения комбинации НЗКГ-2 и метморфин по сравнению с отдельным применением НЗКГ-2.

1. Hernán M. (2019) Antihyperglycemic Therapy and Cardiovascular Risk: Design and Emulation of a Target Trial Using Healthcare Databases. Patient-Centered Outcomes Research Institute; 2019. www.pcori.org/sites/default/files/PCORI-Antihyperglyemic-Therapy-Cardiovascular-Risk-White-Paper-for-T2DM-RFI-052419.pdf.
2. Neal B., Perkovic V., Mahaffey KW et al. (2017) CANVAS Program Collaborative Group. Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes. Engl. J. Med., 377 (7): 644-657. doi: 10.1056 / NEJMoa1611925.
3. Verma S. (2019) Potential mechanisms of sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor-related cardiovascular benefits. J. Cardiol., 124 (suppl. 1): S36-S44. doi: 10.1016 / j.amjcard.2019.10.028.
4. Xie Y., Benjamine B., Gibson A. et al. (2021) Comparative Effectiveness of Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors vs Sulfonylureas in Patients With Type 2 Diabetes. JAMA Intern. Med., 181 (8): 1043-1053. doi: 10.1001 / jamainternmed.2021.2488.

Ю.В. Жарикова
Редакция журнала «Украинский медицинский журнал»