Как выбрать гипотензивное средство для пациентов с дисфункцией почек?

актуальность

Несмотря на прогностическую направленность медицины, актуальны факторы риска, которые ускоряют формирование гломеруло- и тубулоинтерстициального склероза у пациентов с заболеваниями почек, в частности эндотелиальная дисфункция. До недавнего времени основная стратегия лечения пациентов с поражениями почек направлена ​​на ренопротекции. Однако учитывая результаты проведенных исследований, установлено повышение риска развития терминальной стадии хронической болезни почек (ХБП) у пациентов с артериальной гипертензией (АГ), распространение которой у пациентов с ХБП составляет ≥20% [2]. С целью облегчения принятия клинического решения сложный и динамичный взаимосвязь между сердечно-сосудистой коморбидность и ХБП был выделен в кардиоренальний континуум. В современных взглядах на патогенез кардиоренального континуума большое внимание уделяют возникновению эндотелиальной дисфункции. Тесная патогенетическая связь дисфункции почек и сердечно-сосудистой коморбидности, или кардиоренальний континуум, предусматривает тщательный выбор гипотензивного препарата для лечения артериальной болезни у пациентов с ХБП в терминальной стадии. Обычно у пациентов с сердечно-сосудистой коморбидность распространено применение гипотензивных препаратов из группы блокаторов β-адренорецепторов, особенно карведилола и бисопролола [3]. Механизм действия блокаторов β-адренорецепторов приводит к снижению частоты сердечных сокращений и артериального давления. Доказано эффективное снижение артериального давления под влиянием от применения блокаторов β-адренорецепторов у пациентов с ХБП, в том числе в терминальной стадии. Вместе с тем результаты масштабного когортного исследования, проведенного в США, показывают, что чрезмерное снижение артериального давления и брадикардия, которые возникают в результате применения карведилола, оказались значимыми факторами повышения риска ишемического инсульта и снижение выживаемости у пациентов с ХБП на фоне применения карведилола в течение года [1]. Исследователи из Университета г.. Гаосюн, Тайвань, при сотрудничестве с факультетом медицинской статистики и эпидемиологии заболеваний Стокгольмского университета, Швеция, исследовали эффективность карведилола и бисопролола у пациентов с ХБП в терминальной стадии [4]. Результаты опубликованы в журнале «Клиническая нефрология».

результаты

В исследование включили 20 476 пациентов, проходивших гемодиализ, из которых 9305 получали бисопролол, а 11171 пациентов применяли карведилол в течение 7 лет (2004-2011 гг.). При проведении анализа исследователями приняты во внимание следующие отличия двух интервенционных групп: возраст, наличие гиперлипедемии, показатели артериального давления, пол, частоту сердечной недостаточности. В целом пациенты группы бисопролола оказались моложе по возрасту (~ 56,3 года), преимущественно женского пола (50,7%), с клинически значимыми метаболическими нарушениями, но меньшей продолжительностью гемодиализа (~ 4,72 года). Ведущими признаками пациентов группы карведилола оказались старший возраст (~ 57,1 года), преимущественно мужской пол (52,4%), высокая частота сердечной недостаточности и большая продолжительность заместительной почечной терапии (~ 4,89 года). Кроме указанных различий между двумя группами, пациенты группы бисопролола получали дополнительно статины и антитромбоцитарные препараты. Пациенты из группы карведилола дополнительно получали дигоксин. После анализа получены следующие результаты. Долсдижувалы частоту летального исхода в течение 2 лет, при наблюдении за интервенционными группами составлял 2 года.

1. За время наблюдения частота случаев смерти в группе бисопролола оказалась ниже по сравнению с группой карведилола и составила соответственно 1555 и 5167 случаев. После регрессионного анализа применения бисопролола ассоциировано с более низкой частотой летального исхода (отношение рисков (HR) = 0,66; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,6-0,73).
2. По результатам анализа выживаемости, применение бисопролола ассоциировано с более низким риском возникновения сердечно-сосудистой недостаточности (HR = 0,85; 95% ДИ 0,72-0,97), тяжелыми сердечно-сосудистыми событиями (HR = 0,8; 95% ДИ 0,77-0,91) и низкой частотой ишемического инсульта (HR = 0,84; 95% ДИ 0,72-0,97).
3. Однако различий в частоте развития инфаркта миокарда у пациентов обеих групп не выявлено (HR = 1,03; 95% ДИ 0,93-1,15).

выводы

Таким образом, применение бисопролола ассоциировано с более низким риском летального исхода в течение 2 лет у пациентов с ХБП в терминальной стадии.

1. Assimon MM, Brookhart MA, Fine JP et al. (2018) A comparative study of carvedilol versus metoprolol initiation and 1-year mortality among individuals receiving maintenance hemodialysis. J. Kidney. Dis., 72: 337-348. doi: 10.1053 / j.ajkd.2018.02.350.
2. Jha, Garcia-Garcia G., Iseki K. et al. (2013) Chronic kidney disease: global dimension and perspectives. Lancet, 382: 260-272. doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60687-X.
3. Schroff GR, Herzog CA (2015) β-Blockers in dialysis patients: a nephrocardiology perspective. Am. Soc. Nephrol., 26: 774-776. doi: 10.1681 / ASN.2014080831.
4. Wu PH, Lin YT, Liu JS et al. (2021) Comparative effectiveness of bisoprolol and carvedilol among patients receiving maintenance hemodialysis. Clinical Kidney Journal. doi.org/10.1093/ckj/sfaa248.

Ю.В. Жарикова,

редакция журнала «Украинский медицинский журнал»