Изменились течение и лечение рассеянного склероза во время пандемии COVID-19?

Увеличение нагрузки вследствие стремительного распространения SARS-CoV-2 привело к значительному ограничению доступа к медицинской помощи для пациентов неинфекционного профиля, в частности с рассеянным склерозом (РС). Кроме того, недостаток опыта ассоциации частоты возникновения серьезных побочных эффектов и применения хворобомодификуючих препаратов в условиях пандемии вызвал предубеждения относительно алгоритмов применения хворобомодификуючои терапии (ХМТ) у пациентов с РС. Ведущие отечественные специалисты в области лечения РС привели и аргументировали разные мнения по отношению рисков и пользы при выборе лечебной стратегии у пациентов с РС в сложных эпидемиологических условиях. По модерирования Ларисы Соколовой, доктора медицинских наук, заведующего кафедрой неврологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, в дебатах приняли участие Татьяна Негрич, доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии и психиатрии Львовского национального медицинского университета им. Д. Галицкого, и Елена Мяловицкая, доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца. Ниже приведены сокращенное содержание докладов.

По мнению Олени Мяловицкая, недостаток информации о этиопатогенетических особенностей новой респираторной инфекции и ее влияния на аутоиммунные заболевания составляет большой вызов и повышает ответственность врача. Однако несмотря на традиционное представление беспрекословного опасности вирус-индуцированных осложнений у пациентов с аутоиммунными состояниями, результаты исследования показывают, что уровень смертности от SARS-CoV-2 среди пациентов с РС не превышает средний показатель в популяции. Согласно результатам мультифакторной анализа факторами риска осложненного течения выступили возраст, мужской пол, оценка по шкале инвалидизации EDSS ≥6 баллов, сердечно-сосудистая коморбидность, сахарный диабет, прогрессирующий РС [3]. Однако вопрос безопасности применения ХМТ и пульс-терапии ГКС, по-прежнему остается спорным и таким, которое повлекло предубеждения по применению актуальных клинических алгоритмов. Возможность ухудшения контроля РС несет потенциальную угрозу для пациентов с РС вследствие ухудшения, повышение уровня коморбидности и инвалидизации. Наиболее противоречивым оказалось применение алетузумабу, действие которого связано с иммуномодулирующим эффектом, который проявляется количественными и качественными изменениями в популяции иммунокомпетентных клеток. Предостережения специалистов базируется главным образом на опасении, что истощение популяции лимфоцитов под влиянием алетузумабу потенциально повышает риск развития инфекционных осложнений [2]. Чтобы облегчить принятие клинического решения по коррекции ХМТ пациентов с РС, исследователями разработаны критерии трех групп риска инфекционного осложнения у пациентов с РС. В частности, пациентам с РС с III группы риска, которым установлен диагноз COVID-19 рекомендовано отменить применение терифлунамиду, диметилфумарату или Финголимод с последовательной заменой в условиях инфекционной больницы на препараты базисной терапии глатирамера ацетат и β-интерфероны. Кроме того, ряд рекомендаций отмечает целесообразность изменения сроков повторного применения моноклональных антител, в частности Алемтузумаб или кладрибина. В случае первичного установления диагноза РС решение о назначении ХМТ остается на усмотрение врача и зависит от общего состояния пациента и активности демиелинизации нервных волокон. Дискуссионным остается вопрос прививки пациентов с РС уже разработанными вакцинами. Опираясь на накопленный опыт прививки против других респираторных вирусов, ожидается высокая эффективность вакцинации у данной категории пациентов. Однако при условии применения современных иммуносупрессивных препаратов (терифлуномид, алемтузумаб, диметилфумарат, кладрибин, Финголимод и др.) Уровень поствакцинальных антител оказался на ≤20% по сравнению с популяцией.

Таким образом, докладчик пришла к выводу о наличии определенных изменений в лечебной стратегии РС, обусловленных суровыми эпидемическим условиями.

Татьяна Негрич оппонировала в понимании прогрессирующего характера аутоиммунной патологии со сверхвысоким риском инвалидизации при принятии клинического решения по выбору лечебной стратегии у пациента с РС. В подтверждение этой мысли докладчик привела утверждение Массимо Филиппи (Massimo Filippi), директор Института неврологии и нейрофизиологии Клиники Сан Рафаэль., Г. Милан, Италия, что во избежание значительного пересмотра алгоритмов лечения РС предотвращает обеднению ХМТ и улучшает контроль РС в условиях пандемии. Результаты исследования свидетельствуют об отсутствии влияния РС или применения ХМТ на ход COVID-19, а ведущим фактором риска осложненного течения SARS-CoV-2 остается возраст пациента, а не наличие аутоиммунной патологии или применения иммуносупрессивных препаратов. Напротив, данные из реестра и отчеты пациентов свидетельствуют о преимущественно легкий и умеренный ход респираторной инфекции у пациентов с РС, быстрое восстановление и отсутствие влияния ХМТ на восприимчивость к респираторным вирусам и ход респираторной инфекции [4]. Однако применение антимоноклональних антител с таргетной действием в отношении молодых и зрелых В-лимфоцитов, кластер дифференциации 20 (CD20, ритуксимаб), требует от врача персонализированного подхода к выбору лечебной стратегии для соблюдения баланса иммунной системы, снижение риска развития инфекционного осложнения и успешного восстановления пациентов с РС от последствий COVID-19. Сейчас существует недостаток результатов исследования частоты тяжелых последствий вирус-индуцированного острого респираторного дистресс-синдрома и полиорганной недостаточности у пациентов с РС на фоне применения иммуносупрессивных препаратов. Опираясь на приобретенный практический опыт и актуальные клинические руководства, докладчик рассказала о дополнительных свойствах препаратов ХМТ для взвешенного клинического решения. В частности, стоит обратить внимание на противовирусные свойства терифлуномиду и β- интерферонов. Также стоит внимания иммуномодулирующим эффектом Финголимод. В противоположность предыдущим выводам об обязательном госпитализации пациентов с РС в инфекционную больницу при обнаружении респираторных признаков, исследования эволюции COVID-19 у пациентов с РС предоставило высокую частоту положительного выхода, а исследователи пришли к выводу о необходимости госпитализации пациентов с РС только при условии осложненного течения респираторной инфекции. Кроме того, подтверждена ассоциация нейтропении вследствие применения ХМТ (ритуксимаб) и повышение частоты осложненного течения SARS-CoV-2 у пациентов с РС [1]. По акушерского аспекта, беременным с РС следует поддерживать контакт и следовать рекомендациям врача акушера-гинеколога. Учитывая обстоятельства, рекомендуется соблюдать социальной изоляции после 28-й недели беременности. При удовлетворительного состояния матери и плода нет противопоказаний к вагинальных родов и кормления грудью при соблюдении актуальных обобщенных санитарных норм с целью предотвращения распространения инфекции от малосимптомного носителя.

Таким образом, докладчик пришла к выводу о преобладании пользы от непрерывного применения ХМТ у пациентов с РС в соответствии с актуальными установок. Собственный опыт с меньшими группами пациентов с РС свидетельствует о благотворном влиянии непрерывной ХМТ, что подтверждается статистически значимыми результатами масштабного ретроспективного исследования итальянских, испанских, английских коллег. В противоположность рационализации предвзятого отношения к ХМТ и прививки у пациентов с аутоиммунным поражением нервной системы, применение современных иммуносупрессивных препаратов не влияет на восприимчивость или течение респираторной инфекции, не требует госпитализации в инфекционную больницу, если не существует других обстоятельств, и не создает дополнительных рисков инфекционного осложнения у пациентов с РС.

Список использованной литературы:

• 1. Ciccarelli O., Cohen JA, Thompson A. (2020) Response of the multiple sclerosis community to COVID-19. Mult. Scle., 26 (10): 1134-1136. doi: 10.1177 / 1352458520948748.
• 2. Havrdova E., Horakova D., Kovarova I. (2015) Alemtuzumab in the treatment of multiple sclerosis: key clinical trial results and considerations for use. Ther. Adv. Neurol. Disod., 8 (1): 31-45. doi: 10.1177 / 1756285614563522.
• 3. Loupare C., Collongues N., Stankoff B., et al. (2019) Clinical Characteristics and Outcomes in Patients With Coronavirus Disease 2019 and Multiple Sclerosis. JAMA Neurol., 77 (9): 1079-1088. doi: 10.1001 / jamaneurol.2020.2581.
• 4. Preziosa P., Rocca MA, Filippi M. et al. (2020) COVID-19 will change MS care forever. No. Mult. Scler., 26 (10): 1149-1151. doi: 10.1177 / 1352458520929971.