Гестационный сахарный диабет: определены наиболее эффективный скрининговый метод

актуальность

Гестационный сахарный диабет (ГСД) является одним из самых распространенных осложнений беременности, частота которого составляет 6-25% случаев среди беременных (в зависимости от диагностических критериев) и связан с повышенным риском мертворождения и смерти новорожденного, а также множеством других осложнений со стороны матери и плода [1]. ГСД — непереносимость глюкозы, что приводит к повышению уровня глюкозы в крови, впервые возникает в период беременности, которая обычно проходит после родов. Крупные размеры плода является одним из самых распространенных осложнений ГСД, ассоциирующиеся с высоким риском родовой травмы (например повреждения плечевого сплетения или ключицы) и требует проведения кесарева сечения во избежание травмирования [2]. Согласно современным гайдлайны скрининг на наличие ГСД показан всем беременным на 24-28-й неделе гестации, даны рекомендации основываются на результатах многочисленных рандомизированных контролируемых исследований, которые показали, что лечение ГСД улучшает материнские и перинатальные исходы [3].

На сегодня отсутствует единый консенсус, который бы регламентировал лучшие диагностические критерии для определения ГСД. Соответственно, для каждой из международных рекомендаций эти критерии являются собственными. Так, в рекомендациях Международной ассоциации исследовательских групп по вопросам сахарного диабета и беременности (International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups — IADPSG) регламентированным является одноэтапный подход к скрининга на ГСД, данному методу также предпочитает и Американская диабетическая ассоциация (ADA). В свою очередь, Американский колледж акушеров-гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists) рекомендует проводить двухэтапный скрининг. И единственной общей чертой для всех современных рекомендаций, есть потребность в дополнительных доказательствах, подтверждающих наличие ГСД после получения положительных результатов скрининга.

Каждый из современных скрининговых подходов имеет свои преимущества и недостатки. Так, одноэтапный скрининг предусматривает проведение 2-часового приема теста на толерантность к глюкозе всем беременным. Однако его недостатком является тот факт, что беременные должны голодать перед скринингом и выделить время на 2-часовой тест. Двухэтапный скрининг включает проведение начального 1-часового теста на определение уровня глюкозы, который не ограничен потребностью в голодовке, логистически проще в исполнении и может быть легко проведен в рамках запланированного пренатального визита, а его результаты являются достоверными, не требует дальнейшего обследования. Однако двухэтапный тест имеет свои недостатки, включая тем, что в около 20% беременных, которые проходят скрининг, диагностируется гипергликемия, что требует проведения дополнительного 3-часового диагностического орального теста на толерантность к глюкозе.

Проведено рандомизированное исследование ScreenR2GDM, целью которого было определение, какой из скрининговых методов на наличие ГСД является более эффективным, безопасным и достоверным [4].

Методы и результаты

Проведено прагматическое рандомизированное клиническое исследование ScreenR2GDM, в котором участвовали беременные, получавших медицинскую помощь в Kaiser Permanente Northwest и Kaiser Permanente Hawaii, с целью сравнения одно- и двухэтапного подходов к скринингу и диагностики ГСД.

Одноэтапный скрининг включал проведение теста на толерантность к глюкозе, при котором уровень глюкозы определялся после приема внутрь 75 г глюкозы натощак. Двухэтапный скрининг включал тест на глюкозу, при котором уровень глюкозы в крови получали после приема внутрь 50 г глюкозы и, при условии получения положительного результаты, проводили второй этап — 100 г глюкозы натощак.

Основные конечные точки исследования определялись как наличие ГСД, перинатальные осложнения (мертворождения, смерть новорожденного и дистоция плечиков), а также большой для гестационного возраста плод.

результаты

В общем рандомизацию к исследованию прошли 23792 женщины, которых рандомизировали на две группы. Женщины, которым был проведен одноэтапный скрининг, составляли 66%, двухэтапный скрининг — 92%.

Результаты исследования показали, что ГСД диагностирован у 16,5% женщин, которым назначался одноэтапный скрининг, и в 8,5% женщин, которым проводился двухэтапный скрининг (относительный риск (ОР) 1,94; 97,5% доверительный интервал (ДИ) 1,79-2,11).

После проведения анализа конечные точки исследования были следующими: младенцы большого гестационного возраста 8,9 и 9,2% (ВР 0,95; 97,5% ДИ 0,87-1,05) перинатальные осложнения 3,1 и 3,0% (ВР 1,04; 97,5% ДИ 0,88-1,23) артериальная гипертензия или преэклампсия 13,6 и 13,5% (ВР 1,00; 97,5% ДИ 0,93-1,08), первичный кесарево сечение 24,0 и 24,6% (ВР 0,98; 97 5% ДИ 0,93-1,02) в группе одно- и двухэтапного скрининга соответственно.

вывод

Несмотря на высокую частоту диагностирования ГСД одноэтапного скринингом по сравнению с двухэтапным, результаты исследования не продемонстрировали существенного отличия между двумя группами по конечных результатов исследования, ассоциированных с перинатальными и материнскими осложнениями.

Напоминаем, что результаты недавнего исследования показали, что употребление кофе и кофейных напитков беременными ассоциируется со снижением антропометрических показателей новорожденного.

1. DPSG-NA (2020) Gestational diabetes: Treatment controversy rages on. MDedge, Clin. Endocrinol. New., Jan. 30.
2. American Diabetes Association (2020) Classification and diagnosis of diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes — 2020. Diabetes Care; 43: Suppl. 1: S14-S31.
3. Hillier TA, Ogasawara KK, Pedula KL et al. (2013) Markedly different rates of incident insulin treatment based on universal gestational diabetes mellitus screening in a diverse HMO population. Am. J. Obstet. Gynecol .; 209 (5): 440.e1-440.e9.
4. Hillier TA, Pedula KL, Ogasawara KK (2021) A Pragmatic, Randomized Clinical Trial of Gestational Diabetes Screening. N. Engl. J. Med., March 11 DOI: 10.1056 / NEJMoa2026028

Анна Хиць,
редакция журнала «Украинский медицинский журнал»