Безопасность применения антикоагулянтов у пациентов с хронической болезнью почек

актуальность

В современных взглядах на патогенез анемий у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) внимание уделяется эритропоэтиндефицитной теории, согласно которой фиброз и склероз тканей почек воспалительного генеза сопровождается уменьшением популяции еритропоетинпродукуючих клеток, что приводит к изменению эритроцитарного состава крови и связанных с этим гемодинамических нарушений. В результате повышается риск формирования постоянной или персистирующей фибрилляции предсердий (ФП), которая со временем приводит к исчерпанию контрактильного резерва сердечной мышцы, повышение риска тромбообразования и, как следствие, смерти [2]. Ведущим фактором смерти у пациентов с ХБП остаются сердечно-сосудистые заболевания (39%), инсульт занимает второе место (10,3%), а возникновение ФП расценивают как независимый фактор риска смерти у пациентов с ХБП [4]. Это стало основой для актуальных обобщенных рекомендаций по применению варфарина в режиме терапевтического окна с целью профилактики ишемического инсульта вследствие кардиоэмболия у пациентов с нефрологической коморбидность [3]. Однако предыдущие исследования не предоставили убедительных доказательств беспрекословного эффективности проведения антикоагулянтной профилактики путем применения варфарина. Более того, при неизменном риска ишемического инсульта полученные результаты свидетельствуют преимущественно о повышении риска возникновения массивного кровотечения от применения варфарина на фоне снижения скорости клубочковой фильтрации [1]. Кроме того, получены результаты, свидетельствующие о минимальном связь общей частоты ишемических инсультов и началом ФП у пациентов с ХБП из группы высокого риска возникновения ишемического инсульта [6]. Исследователи во главе с Мадипом Рандхава (M.Randhawa), кафедра кардиологии Мичиганского университета (University of Michigan), США, исследовали безопасность применения варфарина у пациентов с терминальной стадией ХБП [5]. Результаты опубликованы в журнале «Американской медицинской ассоциации» (JAMA Network open).

методы

К осмотру были привлечены исследования пациентов с терминальной стадией ХБП и ФП с как минимум одной конечной точкой от применения варфарина.

результаты

Анализа подвергли 15 исследований, в которых было задействовано 47 480 пациентов с ФП и терминальной стадией ХБП. Из общего количества рандомизированных пациентов у 22% применяли варфарин. По первичной конечной точки исследования определяли ишемический инсульт, геморрагический инсульт, массивное кровотечение или смерть. Опираясь на результаты анализа, исследователи установили, что средняя продолжительность применения варфарина в 2,6 года была ассоциирована с отсутствием значительного влияния на риск возникновения ишемического инсульта (отношение рисков (Hazard ratio — HR) = 0,96, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,82-1,13). Вместе с тем применение варфарина значительно повышало риск кровотечения (HR = 1,49, 95% ДИ 1,03-1,94). Однако риск массивного кровотечения оставался низким (HR = 1,2, 95% ДИ 0,99-1,47). Применение варфарина не повлияло на общий уровень смертности (HR = 0,95, 95% ДИ, 0,83-1,09).

выводы

Таким образом, применение варфарина у пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек не влияет на частоту ишемического инсульта, но повышает риск геморрагического.

Список использованной литературы

1. Dahal K., Kunwar S., Rijal J., et al. (2016) Stroke, major bleeding, and mortality outcomes in warfarin users with atrial fibrillation and chronic kidney disease: a meta-analysis of observational studies.Chest., 149 (4): 951-959. (Http // doi: 1378 / chest.15-1719).
2. Hsu CY, McCulloch CE, Curhan GC, et al. (2002) Epidemiology of anemia associated with chronic renal insufficiency among adults in the United States: results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Am. Nephrol., 13 (2): 504-510 (http // doi: 10.1681 / ASN.V132504).
3. January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. (2014) American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2014 AHA / ACC / HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Am. Coll. Cardiol., 64 (21): e1-e76 (http // doi: 10.1016 / j.jacc.2014.03.022).
4. Murray AM, Seliger S., Lakshminarayan K., et al. (2013) Incidence of stroke before and after dialysis initiation in older patients. Am. Soc. Nephrol., 24 (7): 1166-1173 (http // doi: 10.1681 / ASN.2012080841).
5. Randhawa MS, Vishwanath R., Rai MP, et al. (2020) Association Between Use of Warfarin for Atrial Fibrillation and Outcomes Among Patients With End-Stage Renal Disease A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw. Open., 3 (4): e202175 (http // doi: 10.1001 / jamanetworkopen).
6. Shih CJ, Ou SM, Chao PW, et al. (2016) Risks of death and stroke in patients undergoing hemodialysis with new-onset atrial fibrillation: a competing-risk analysis of a nationwide cohort. Circulation, 133 (3): 265-272 (http // doi: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.115.018294).

Ю.В. Жарикова,
редакция журнала «Украинский медицинский журнал»