ТOP-10 самых клинически эффективных плановых ортопедических операций

актуальность

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), заболевания опорно-двигательного аппарата как причина инвалидности и смертности занимают 4-е место в мире после сердечно-сосудистых, онкологических болезней и сахарного диабета [1]. Так, по современным данным, наиболее распространенной в мире патологией опорно-двигательного аппарата определенные остеоартрит (ОА), боль в спине и шее и переломы, связанные с хрупкостью костей, травмы и системные воспалительные заболевания, такие как ревматоидный артрит. Обычно патология опорно-двигательного аппарата сопровождается выраженным хроническим болевым синдромом и ограничением подвижности. Так, согласно результатам исследования Global Burden of Disease study по оценке глобального нагрузки заболеваний систему здравоохранения, проведенного в 2017, заболевания опорно-двигательного аппарата всего вызывают глобальную инвалидизацию населения [2]. И хотя на сегодня значительное количество заболеваний опорно-двигательного аппарата можно лечить и оказывать на первичном звене медицинской помощи с применением комбинации различных методов лечения, включая медикаментозной терапией, некоторые пациенты, которые не отвечают на консервативную терапию, требуют предоставления специализированной хирургической помощи.

Тотальное эндопротезирование суставов — одна из самых распространенных плановых ортопедических вмешательств, проводимых во всем мире при такой патологии, как ОА. И хотя тотальное эндопротезирование суставов считаются эффективным методом лечения при ОА, эта операция требует значительных экономических затрат. Как известно, термин «клиническая эффективность лечения» предусматривает, что медицинская практика базируется на лучших имеющихся данных и доказательствах эффективности. NICE определяет «клиническую эффективность лечения» как медицинскую помощь, которая является наиболее эффективным и безопасным вариантом лечения того или иного заболевания в рутинной клинической практике. На сегодня рандомизированные контролируемые исследования считаются лучшим методом оценки клинической эффективности медицинских вмешательств. Некоторые исследователи высказывают беспокойство, что определенные ортопедические операции, включая тотальное эндопротезирование суставов, не имеют качественных доказательств их клинической эффективности и безопасности [3, 4]. Так, результаты недавнего обзора проведенного F. Kynaston-Pearsonта соавторами (2013), показали, что 24% операций с тотального эндопротезирования суставов не мало доказательств клинической эффективности [5]. Проведено исследование, целью которого было определение клинической эффективности плановых ортопедических операций, сравнивая их с отсутствием лечения, плацебо или консервативным лечения [6].

Наиболее распространены ортопедические операции

Исследователи провели систематический обзор и критическую оценку имеющихся данных с таких баз данных, как Medline, Embase и Cochrane Library. Данные отбирались с момента создания базы и вплоть до 2020 В качестве наиболее распространенных ортопедических операций исследователями были выбраны артроскопическая реконструкция передней крестообразной связки (ПХЗ) коленного сустава, восстановление мениска коленного сустава артроскопическим методом, артроскопическая менискэктомия коленного сустава (частичная), восстановление ротаторной (вращательного) манжеты плеча артроскопическим методом, артроскопическая субакромиального декомпрессия плечевого сустава, декомпрессия запястного канала, декомпрессия поясничного отдела позвоночника, артродез поясничного отдела позвоночника, тотальное эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов.

результаты

После анализа результатов исследователи определили, что для 2 из 10 ортопедических операций, а именно для восстановления мениска коленного сустава и тотального эндопротезирования тазобедренного сустава не проводились рандомизированные контролируемые исследования, в которых бы сравнивали их эффективность с консервативными методами лечения. Кроме того, данные литературы сообщают, что оба вида операций связаны со значительным риском развития осложнений по сравнению с консервативными методами лечения. 6 операций (реконструкция ПХЗ, артроскопическая менискэктомия, артроскопичное восстановления вращательной манжеты, артроскопическая субакромиального декомпрессия, декомпрессия и артродез поясничного отдела) в ходе метаанализа продемонстрировали сходные с неоперационными методами результаты лечения. Результаты одного метаанализа продемонстрировали превосходство декомпрессии запястного канала над нехирургическим лечением. Аналогичные выводы получены для тотального эндопротезирования коленного сустава в одном из рандомизированных контролируемых исследований. Исследователи отмечают, что отсутствие рандомизированных исследований не означает, что конкретный метод неэффективен. Однако без результатов таких исследований определить точную эффективность этих вмешательств невозможно.

После анализа существующих международных гайдлайны исследователи определили, что 5 хирургических процедур рекомендованы при отсутствии однозначных доказательств их эффективности, а именно артроскопическая реконструкция ПХЗ, артроскопичное восстановления мениска коленного сустава и артроскопичное восстановления вращательной манжеты — после разрывов, декомпрессия поясничного отдела позвоночника при стенозе позвоночного канала, тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при последней стадии ОА. Соответственно, эти рекомендации базируются на мнении экспертов, ретроспективных исследованиях и сериях случаев. Так, в гайдлайны Британской ассоциации хирургии колена (British Association for Surgery of the Knee) 2018 рекомендовано проведение артроскопического восстановления мениска. При этом ассоциация признает отсутствие доказательств высокого уровня по эффективности этого метода лечения и отмечает, что данная рекомендация основывается на косвенных данных и результатах обсервационных исследований. В гайдлайны NICE рекомендовано при неэффективности консервативного лечения использовать декомпрессию поясничного отдела позвоночника. Согласно рекомендациям NICE и Европейской лиги по борьбе с ревматическими заболеваниями (European Alliance of Associations for Rheumatology — EULAR) тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава рекомендуется при поздней стадии ОА. Эта рекомендация базируется на результатах обсервационных исследований. Американская академия хирургов-ортопедов (American Academy of Orthopaedic Surgeons) рекомендует использовать артроскопическую реконструкцию ПХЗ и артроскопичное восстановления вращательной манжеты.

Таким образом, полученные результаты анализа свидетельствуют, что значительная часть рекомендаций отражает текущие результаты исследований. В свою очередь, в консенсусах отдельных медицинских обществ эксперты выступают против проведения артроскопической менискектомии у пациентов с болью в колене или разрывом мениска (European Society for Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy), артроскопической субакромиального декомпрессии при импинджмент-синдроме плечевого сустава (The Royal College of Surgeons of England., National Health Service) и декомпрессии поясничного отдела у пациентов с болью в нижней части спины (NICE).

Интересно, что первые рекомендации EULAR 2003 по применению тотального эндопротезирования коленного сустава при конечной стадии ОА базировались на результатах обсервационных исследований и лишь в 2015 г.. В подтверждение эффективности этого метода было опубликовано рандомизированное исследование.

вывод

Результаты этого исследования показали, что сегодня отсутствуют подтвержденные доказательства эффективности и безопасности различных плановых ортопедических операций, однако отсутствие рандомизированных исследований не означает, что конкретный метод неэффективен или представляет опасность для пациента. Учитывая тот факт, что значительная часть этих операций рекомендуется международными медицинскими обществами и национальными консенсусами разных стран, врачи ортопеды-травматологи без колебаний могут применять их в своей рутинной клинической практике при оказании помощи пациентам с патологией опорно-двигательного аппарата, имеющих показания к проведению хирургического лечения. Так, согласно последнему гайдлайны Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза (The European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases — ESCEO) тотальное эндопротезирование суставов является рекомендуемым методом лечения ОА, который сопровождается выраженным хроническим болевым синдромом и снижением качества жизни пациентов [7].

Список использованной литературы:

1. NHS England. Musculoskeletal conditions. www.england.nhs.uk/ourwork/clinical-policy/ltc/our-work-on-long-term-conditions/musculoskeletal/.
2. GBD 2017 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators (2018) Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lance .; 392 (10159): 1789-1858. doi: 10.1016 / S0140-6736 (18) 32279-7. Epub 2018 Nov 8 Erratum in: Lancet. 2019 Jun 22; 393 (10190): e44.
3. Cohen D. (2011) Out of joint: the story of the ASR. BMJ; 342: d2905. doi: 10.1136 / bmj.d2905 pmid: 21572134
4. Morgan M., Matt Morgan. (2021) Head, shoulders, knees, and toes-what’s next on the NHS waiting list ?. BMJ; 372: n554. doi: 10.1136 / bmj.n554 pmid: 33653684.
5. Kynaston-Pearson F., Ashmore AM, Malak TT et al. (2013) Primary hip replacement prostheses and their evidence base: systematic review of literature. BMJ; 347: f6956. doi: 10.1136 / bmj.f6956 pmid: 24355538.
6. Blom AW, Donovan RL, Beswick A. et al. (2021) Common elective orthopaedic procedures and their clinical effectiveness: umbrella review of level 1 evidence. BMJ; 374: n1511. doi.org/10.1136/bmj.n1511.
7. Bruyèreab O., Honvoab G., Veronesec N. et al. (2019) An updated algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis from the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO). Semin. Arthritis Rheum., 49 (3): 337-350. doi: 10.1016 / j.semarthrit.2019.04.008.

Анна Хиць
Редакция журнала «Украинский медицинский журнал»