«Темный» сторону антидепрессантов

Эпидемиология

Проблематика тревожно-депрессивных расстройств (ТИР) определяется значительной распространенностью в популяции. Согласно последним статистическим данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) клинические признаки ТИР различной степени тяжести проявляют минимум в 121 млн человек [13]. Учитывая актуальность клинической проблемы, эффективным инструментом у пациентов с ТИР может стать применение антидепрессантов. Сейчас препараты с антидепрессивным действием занимают 3-е место в общем списке назначений, и отмечается неуклонно увеличение их потребления [8]. Вопрос несомненной эффективности антидепрессантов у пациентов с наиболее распространенными легкими или умеренными ТИР остается спорным. Однако результаты исследований свидетельствуют об уменьшении выраженности симптомов ТИР результате применения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норэпинефрина (СИЗЗСН) по сравнению с плацебо. Одним из факторов недостаточного клинического эффекта фармакологической коррекции ТИР считается низкая приверженность пациента к лечению, обусловлена ​​побочными эффектами препаратов, в частности половыми расстройствами и чрезмерной седацией, патогенетической основой которых являются гормональные изменения, дисбаланс нейротрансмиттеров и блокировки выделения эндогенного оксида азота под влиянием препаратов с антидепрессивным действием. В большинстве обзоров литературы внимание привлекается к сочетанию ТИР и полового расстройства (СР) как случайной коморбидности без общих этиологических факторов. Однако в то же время одно расстройство может выступать главным или модифицирующим фактором или следствием другого [14]. Результаты масштабного метаанализа 522 исследований свидетельствуют, что при условии применения СИОЗС 2-го поколения у пациентов лечебно-родственных групп риск возникновения побочных эффектов составляет 72% [2]. Дальнейшее исследование структуры побочных эффектов антидепрессантов выявило преобладание частоты расстройств сексуального здоровья, которое ВОЗ определяет как интегральную характеристику физического, психологического и социального благополучия. Так, согласно опубликованным в журнале BMC Public Health результатов исследования установлено, что на фоне фармакологической коррекции депрессии признаки сексуальной дисфункции возникали ≥1 раза у 48% женщин и у 23% мужчин в возрастной категории 15-24 года [7]. Результаты исследования сексуального здоровья взрослого населения в возрасте 40-80 лет обнаружили распространение целого спектра симптомов НС у женщин и мужчин — от отсутствия сексуального желания или удовольствия (29,6%) до аноргазмии (24,2%), преждевременной эякуляции (22 1%) и диспаренурии (11,9%) [5]. Сейчас отмечают отсутствие объективных результатов негативного влияния препаратов с антидепрессивным действием на половую сферу, может быть объяснен исследованиям преимущественно основной цели антидепрессантов — уменьшение выраженности депрессивной симптоматики, и в определенной степени табуированность проблематики НС. И хотя отмечается высокая частота СР от применения всех известных групп антидепрессантов, наиболее актуальным является применение группы СИОЗС и СИЗЗСН как наиболее распространенных у пациентов с легкими и умеренными депрессивным признакам. Текущее исследование обусловлено прогностическим направленностью оказания медицинской помощи с целью положительного влияния на показатели качества жизни пациента с ТИР.

Фармакологическая коррекция депрессии

ингибиторы моноаминоксидазы

Антидепрессанты из группы ингибиторов моноаминоксидазы (ИМАО) стали первыми антидепрессантами с доказанной действием. Несмотря на предположения возникновения ТИР вследствие нейротрасмитерного дисбаланса, механизм действия препаратов из группы селективных ИМАО заключается в воздействии на метаболизм моноаминов серотонина (5НТ) и норэпинефрина в серотонинергических сигнальных путях (МАО-В) и дофамина в норадренергических и дофаминергических нейронах сигнальных путей (МАО-А ). Несмотря на неопределенность до конца механизма действия, на фоне применения ИМАО возникают дозозависимое снижение либидо (28,6%) и задержка эякуляции у мужчин (42,8%) [4]. При этом самая низкая частота СР обнаружена при применении моклобемида (3,9%) по сравнению с флуоксетином (57,7%), сертралином (62,9%), пароксетином (70,7%), циталопрамом (72,7%), венлафаксином (67,3%), которые применяли при лечении депрессии [6].

трициклические антидепрессанты

Механизм действия трициклических антидепрессантов заключается в улучшении синаптической нейротрансмиссии благодаря неселективному захвату серотонина и норэпинефрина в синапсах с последовательным блокированием их транспортеров. Несмотря на высокую эффективность в лечении ТИР, основная клиническая проблема применения трициклических антидепрессантов заключается в высокой кардиотоксичности, обусловленной мощным угнетением натриевых потенциалзависимых каналов. Частота половых расстройств на фоне применения трициклических антидепрессантов достигает 24% у женщин и 14% у мужчин с преобладанием оргастическая нарушений и эректильной дисфункции соответственно [11].

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина/норэпинефрина

Как указано выше, выявление СР у пациентов с ТИР, которые лечились СИОЗС / СИЗЗСН остается на низком уровне, что частично связано с трудоемким процессом систематического опроса и направленностью на изучение прямых эффектов препаратов. Однако результаты ряда исследований свидетельствуют, что СИОЗС / СИЗЗСН не является гомогенной группой, а отличие их эффективности и спектра половых нарушений зависит от аффинности к рецепторам и особенностей механизма действия. В целом согласно результатам проведенного метаанализа применения СИОЗС вызывает СР в 25,8-80,3% пациентов с ТРД, однако частота сексуальной дисфункции была выше у пациентов, получавших эсциталопрам и пароксетин [9]. Наиболее распространенным фактором прерывания применения СИОЗС / СИЗЗСН в начале лечения ТИР оказалась эректильная дисфункция. Длительное применение антидепрессантов из группы СИОЗС / СИЗЗН ассоциированное с проблемами с оргазмом и снижением либидо [10]. Согласно результатам двух масштабных исследований, которые оценивали наличие половых расстройств до и во время применения СИОЗС и СИЗЗСН, ухудшение проблем, которые существовали до начала лечения депрессии, или возникновения новых симптомов в первые 2 нед лечения отмечали в 27-65% женщин и 26- 57% мужчин [14].

другие исследования

Масштабный метаанализ 63 исследований, в которые в целом включено 26 000 пациентов, представил результаты ниже частоты половых расстройств у пациентов из группы селективных ингибиторов обратного захвата норадреналина и допамина (бупропион) по сравнению с препаратами группы СИОЗС 2-го поколения, так отсутствие половых расстройств обнаружена в 93,9% из группы бутадиону [12]. В когортном рандомизированном исследовании ELIXIR, проведенном во Франции, сравнивали преимущество от применения СИОЗС и трициклических антидепрессантов. В результате анализа полученных данных интервенционных групп пациентов и контрольной установлено, что частота сексуальной дисфункции превышала частоту сексуальных нарушений у пациентов контрольной группы и составляла соответственно 75% против 65%. Дальнейший анализ предоставил результаты снижения частоты СР на 39% в интервенционных группах при условии изменения антидепрессанта. Это подтолкнуло исследователей к выводу о низкой настороженность врачей о потенциальных побочных эффектов и их влияния на качество жизни пациента [1].

Другая точка зрения

Следует отметить, что оценка половой дисфункции может отличаться от случая к случаю. В частности, учитывая влияние СИОЗС / СИЗЗН на половую сферу, применение препаратов этой группы может быть эффективным у пациентов с преждевременной эякуляцией или при парафилии [3].

выводы

Таким образом, рост частоты ТИР во всех возрастных категориях и Соматовегетативные связь между ТИР и СР значительно затрудняют принятие клинического решения по выбору антидепрессантов для таких пациентов. И хотя компромисс между клинической эффективностью антидепрессантов и частотой СР всего видится в препаратов из группы СИОЗС / СИЗЗСН, вопрос выбора препарата и дозы антидепрессанта остается на усмотрение врача после оценки состояния пациента по шкалам.

Список использованной литературы:

• 1. Bonierbale M., Lançon C., Tignol J. (2003) The ELIXIR study: evaluation of sexual dysfunction in 4557 depressed patients in France. Curr. Med. Res. Opin., 19 (2): 114-124. doi: 10.1185 / 03007990212500.
• 2. Cipriani A., Furukawa T., Salanti G. (2018) Comparative Efficacy and Acceptability of 21 Antidepressant Drugs for the Acute Treatment of Adults With Major Depressive Disorder: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Lancet, 391 (10128): 1357-1366. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (17) 32802-7.
• 3. Corona G., Mannucci E., Schulman C. et al. (2006) Psychobiologic correlates of the metabolic syndrome and associated sexual dysfunction. Eur. Urol., 50 (3): 595-604; discussion 604. doi: 10.1016 / j.eururo.2006.02.053.
• 4. Grover S., Kate N., Mishra E. et al. (2020) Prevalence and Type of Sexual Dysfunction in Female Patients Receiving Antidepressant Medications. Journal of Psychosexual Health. DOI: 10.1177 / 2631831820937523.
• 5. Laumann EO, Nicolosi A., Glasser DB et al. (2005). Sexual problems among women and men aged 40-80 y: prevalence and correlates identified in the Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors. Int. J. Impot. Res., 17: 39-57. doi: 10.1038 / sj.ijir.3901250.
• 6. Montejo AL, Llorca G., Izquierdo JA, et al. (2001) Incidence of sexual dysfunction associated with antidepressant agents: a prospective multicentre study of 1022 outpatients. J. Clin. Psychiatry, 62 Suppl. 3: 10-21. doi: 10.4088 / jcp.v63n0213e.
• 7. Moreau C., Kagesten AE, Blum RW (2016) Sexual dysfunction among youth: an overlooked sexual health concern (http // BMC Public Health, 16: 1170. DOI 10.1186 / s12889-016-3835-x.
• 8. Pratt LA, Brody DJ, Gu Q. (2005-2008) Antidepressant use in persons aged 12 and over: United States, 2005-2008. NCHS Data Brief. 2011. Vol. 76: 1-8. http://www.cdc.gov/nchs/data/databriefs/db76.pdf.
• 9. Reichenpfader U., Gartlehner G., Morgan LC et al (2014) Sexual dysfunction associated with second-generation antidepressants in patients with major depressive disorder: results from a systematic review with network meta-analysis. Drug Saf., 37 (1): 19-31. doi: 10.1007 / s40264-013-0129-4.
• 10. Serretti A., Chiesa A. (2009) Treatment-emergent sexual dysfunction related to antidepressants: a meta-analysis. J. Clin. Psychopharmaco., 29 (3): 259-66. doi: 10.1097 / JCP.0b013e3181a5233f.
• 11. Williams VSL, Edin HM, Hogue SL et al. (2010) Prevalence and impact of antidepressant-associated sexual dysfunction in three European countries: replication in a cross-sectional patient survey. J. Psychopharmacol., 24: 489-96. doi: 10.1177 / 0269881109102779.
• 12. Williams VSL, Baldwin DS, Hogue SL et al. (2006) Estimating the prevalence and impact of antidepressant-induced sexual dysfunction in 2 European countries: a cross-sectional patient survey. J. Clin. Psychiatry, 67: 204-10. doi: 10.4088 / jcp.v67n0205.
• 13. World Health Organization. Sexual Health (2012) Retrieved on 30 November 2012 from. http://www.who.int/reproductivehealth/publications/sexual_health/en/.
• 14. World Health Organization (1992) International statistical classification of diseases and related health problems. 10th ed. Geneva: World Health Organization; 1992. http://www.who.int/classifications/icd/ICD10Volume2_en_2010.pdf.