Скрининг стеноза сонных артерий. обновленные рекомендации

актуальность

Атеросклероз — распространенное заболевание артерий эластичного и мышечно-эластичного типа, возникающее вследствие нарушения липидного и белкового обмена, в результате которого уменьшается просвет сосуда и ухудшается кровоснабжение органов и тканей. Возникающий в результате атеросклеротических изменений артериальной стенки стеноз внечерепными сонных артерий (СПСА) приводит к гемодинамических нарушений в каротидном бассейне, который обеспечивает до 85% притока крови к головному мозгу. Таким образом, стеноз сонных артерий является фактором риска возникновения инсульта и маркером повышенного риска развития инфаркта миокарда. Учитывая викозалежнисть нарушения, своевременная диагностика стеноза сонных артерий является актуальной медицинской проблемой, от адекватного решения которой зависит уровень инвалидизации и смертности в популяции. Трудности диагностики и оценки тяжести нарушения для врача первичного звена обусловленные длительным субклиническим атеросклерозом. Противоречивым остается вопрос о проведении рутинного диагностического скрининга у пациентов с клинически незначительным или отсутствующим неврологическим дефицитом, основываясь на наличии факторов повышенного риска осложненного течения стеноза сонных артерий — возраста, повышенного артериального давления, гипергликемии, дислипидемии и курения. Американская рабочая группа по профилактическим мерам (USPSTF) исследовала эффективность скрининга пациентов с СПСА, в которых не обнаружено анамнестических данных о преходящих ишемических атак и неврологических симптомов поражения сонных артерий, с целью внесения дополнений в актуальные обобщенные рекомендации, если это необходимо. Основные выводы приведены ниже.

Оценка факторов риска

К факторам риска возникновения стеноза сонных артерий относят возраст, мужской пол, артериальную гипертензию, курение, дислипидемии, сахарный диабет и патологию сердца. Однако доказанной ассоциации между факторами риска и возникновением СПСА пока не существует [1].

скрининговый тест

Актуальными обобщенными установками с целью выявления стеноза сонных артерий рекомендуется проводить дуплексное сканирование сосудов (ДСС) головы и шеи, магнитно-резонансную и компьютерную ангиографию. Традиционный метод аускультации шума в сонных артериях был признан субъективным и таким, что не соответствует принципам доказательной медицины. По мнению исследователей, это делает невозможным рекомендовать аускультацию сосудов для применения в практике. Однако USPSTF Не рекомендуется рутинное проведение инструментального скрининга, основываясь исключительно на факторах повышения риска возникновения СПСА. Исключения составляют лица с преходящими нарушениями кровообращения головного мозга, перенесенным инсультом и признаками неврологического дефицита в анамнезе.

Комментарии исследователей

Результаты предыдущих исследований свидетельствуют о высокой чувствительности и специфичности ДСС по сравнению со стандартами субтракционной ангиографии. Однако возможность эффективного применения на практике широкого диапазона чувствительности ДСС (46-77%) и специфичности (71-98%) связана с ресурсными возможностями медицинского учреждения, в частности наличием технического оборудования и практическими навыками персонала. Принятие решения о инструментального исследования зависит от клинических характеристик пациента и остается на усмотрение врача [2]. Сейчас несомненное пользу от ранней диагностики у пациентов с бессимптомным течением СПСА сравнению с клинически значимым течением нарушение отсутствует. Более того, распространенность малоинвазивных методов исследования привела к гипердиагностике нарушения в популяциях с низким риском их возникновения (0,5-1%), о чем свидетельствуют результаты обширного обзора по 2014 [3]. Вместе с тем Общество сосудистой хирургии (SVS) и целый ряд профессиональных сообществ хирургического профиля рассматривают возможность проведения ДСС всем пациентам из группы высокого риска возникновения инсульта [4, 5].

лечение

Лечение атеросклеротического поражения сонных артерий базируется на актуальных обобщенных рекомендациях по лечению атеросклеротической болезни, согласно которым рекомендуется контроль артериальной гипертензии и сахарного диабета в сочетании с применением статинов, антикоагулянтов и соблюдением здорового образа жизни. Хирургические методы направлены на улучшение кровотока путем выполнения каротидной ендеректомии или ангиопластики со стентированием. Другим хирургическим методом является реваскуляризация сонных артерий. Принятие клинического решения по выбору хирургического метода зависит от клинических характеристик и принимается с учетом отношение польза-риск для пациента [4].

Комментарии исследователей

Анализ полученных результатов свидетельствует, что 30-дневная выживаемость пациентов после выполнения каротидной ендеректомии составляет 96,5-98,6%, тогда как после реваскуляризации 30-дневная выживаемость составляет 94,9-97,4% [6]. Однако следует отметить, что большинство результатов о неблагоприятных последствиях хирургического лечения было получено в предыдущий период. Развитие и внедрение новых технологических подходов требует проведения дополнительных масштабных исследований безопасности хирургических методов лечения атеросклероза сонных артерий.

выводы

Таким образом, USPSTF не выявили преимуществ проведения скрининга бессимптомным пациентам с атеросклеротическими изменениями в сонных артериях.

Список использованной литературы

1. Meschia JF., Bushnell C., Boden-Albala B. et al. (2014) American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology; Council on Functional Genomics and Translational Biology; Council on Hypertension. Guidelines for the primary prevention of stroke: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association / American Stroke Association. Stroke, 45 (12): 3754-3832. doi: 1161 / STR.0000000000000046.
2. Guirguis-Blake JM, Webber EM, Coppola EL (2021) Screening for asymptomatic carotid artery stenosis in the general population: updated evidence report and systematic review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. doi: 1001 / jama.2020.20364.
3. Siu AL, US Preventive Services Task Force (2015) Screening for high blood pressure in adults: US Preventive Services Task Force recommendation statement. Intern. Med., 163 (10): 778-786. doi: 10.7326 / M15-2223.
4. Brott TG, Halperin JL, Abbara S. et al. (2011) American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; American Stroke Assocation; American Association of Neuroscience Nurses; American Association of Neurological Surgeons; American College of Radiology; American Society of Neuroradiology; Congress of Neurolgocial Surgeons; Society of Atherosclerosis Imaging and Prevention; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; Society of Interventional Radiology; Society of NeuroInterventional Surgery; Society for Vascular Medicine; Society for Vascular Surgery; American Academy of Neurology and Society of Cardiovascular Computed Tomography. ASA / ACCF / AHA / AANN / AANS / ACR / ASNR / CNS / SAIP / SCAI / SIR / SNIS / SVM / SVS guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease. Stroke, 42 (8): e464-e540. doi: 10.1161 / CIR.0b013e31820d8d78.
5. Ricotta JJ, Aburahma A., Ascher E. et al. (2011) Society for Vascular Surgery. Updated Society for Vascular Surgery guidelines for management of extracranial carotid disease. Vasc. Surg., 54 (3): e1-e31. doi: 10.1016 / j.jvs.2011.07.031.
6. Lichtman JH, Jones MR, Leifheit EC et al. (2017) Carotid endarterectomy and carotid artery stenting in the US Medicare population, 1999-2014. JAMA, 318 (11): 1035-1046. doi: 1001 / jama.2017.12882.
7. Krist AH, Davidson KW, Mangione CM et al. (2021) Screening for Asymptomatic Carotid Artery Stenosis. US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA, 325 (5): 476-481. doi: 10.1001 / jama.2020.26988. jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2775719.

Юлия Жарикова,
редакция журнала «Украинский медицинский журнал»