Сердечная недостаточность: универсальное определение, клиническое течение и современные стратегии лечения

24 мая 2021 в цифровом формате состоялась Научно-практическая школа «Современные возможности фармакологического лечения сердечной недостаточности». В рамках мероприятия Леонид ВоронковПрезидент Всеукраинской ассоциации специалистов по сердечной недостаточности Украины, профессор, руководитель отдела СН ГУ «ННЦ« Институт кардиологии имени академика М.Д. Стражеско »НАМН Украины», представил доклад «Фармакотерапия хронической сердечной недостаточности в 2021 г .: обзор подходов», в которой рассмотрел современные представления о фармакологического лечения сердечной недостаточности (СН). Общеизвестно, что 1-е место среди причин смертности в мире занимают сердечно-сосудистые заболевания и часть случаев смерти приходится на СН — комплексный клинический синдром, возникающий вследствие структурного или функционального нарушения наполнения желудочков или изгнания крови из сердца, что приводит к неспособности обеспечить достаточную подачу кислорода к тканям. Статистические данные последних лет свидетельствуют, что СН поражает около 1-2% взрослого населения развитых стран во всем мире и ≥10% лиц старше 70 лет. Основными факторами риска развития СН являются сердечно-сосудистые заболевания, такие как артериальная гипертензия и атеросклеротическая болезнь, а также сахарный диабет и ожирение.

В марте 2021 опубликован совместный документ таких международных медицинских обществ, как Американское общество сердечной недостаточности (Heart Failure Society of America — HFSA), Ассоциация сердечной недостаточности Европейского кардиологического общества (Certification organised by the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology — HFA / ESC) и Японское общество СН (Japanese Heart Failure Society — JHFS), в котором предоставлено универсальное определение СН, Которое является клинически значимым, простым, но концептуально исчерпывающим, с последующей возможностью Подклассификация, которое можно будет использовать во всем мире [1]. СН — клинический синдром, которому присущи (в настоящее время или выявленные ранее) субъективные симптомы и / или объективные признаки СН, вызванные структурными или функциональными отклонениями со стороны сердца, что подтверждается повышенными уровнями натрийуретических пептидов и / или объективным свидетельством наличии кардиогенного легочного или системного застоя, объективизированы инструментальными методами диагностики, такими как рентгенография, эхокардиография или катетеризация сердца. То есть под это определение подпадают практически все случаи СН, с которыми врачи сталкиваются в своей рутинной практике. Сегодня принято выделять две формы СН: острая декомпенсированная СН, которая сопровождается незначительно выраженными признаками / симптомами СН, и стабильная «амбулаторная» СН, Которые хотя и органически связаны, однако есть различными клиническими состояниями. Эти две формы представляют собой различные фазы одного заболевания у одного и того же пациента и требуют разных стратегий лечения (табл. 1) [2].

Таблица 1. Формы СН

иАПФ — ингибиторы АПФ; БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина II; ББ — блокаторы β-адренорецепторов; АМР — антагонисты минералокортикоидных рецепторов иНЗКТГ2 — ингибитор натрийзалежного котранспортера глюкозы 2-го типа.

Выявление признаков СН на ранних этапах ее формирования, своевременная диагностика и выявление сопутствующих заболеваний или коморбидных состояний в сочетании с новыми лечебными стратегиями являются главным направлением современного видения улучшение медицинской помощи пациентам с СН. Диагностика и формулировка диагноза — одна из основных задач клинициста. Согласно современным рекомендациям установления диагноза СН базируется на трех составляющих:

• клиническая стадия: по критериям Стражеско — Василенко;
• функциональный класс: по критериям Нью-Йоркской ассоциации сердца (New York Heart Association — NYHA)
• вариант: по величине фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ).

В зависимости от клинического диагноза назначается соответствующее лечение, которое может быть адекватным и эффективным только в случае правильной и своевременной диагностики заболевания. Лечение пациентов с СН и пониженной ФВ ЛЖ (> 40%) состоит в применении нескольких подходов, основой которого является фармакотерапия. Некоторым пациентам может потребоваться в дополнение к фармакотерапии применение также аппаратных методов лечения, включая имплантированным кардиовертера-дефибриллятора и кардиоресинхронизувальною терапией. При неэффективности последних пациенту показана кардиотрансплантация. Кроме того, важным этапом менеджмента пациентов с СН также модификация образа жизни (диета, физическая активность и баланс жидкости), обучение самодогляду пациентов и членов их семьи. Важно также учитывать медикаментозные подходы, которые могут ассоциироваться с повышением кардиоваскулярного риска при СН. Данные литературы свидетельствуют, что применение таких лекарственных средств, как противоопухолевые препараты, препараты лития, производные хинина, антиаритмические препараты I класса и симпатолитики центрального действия, ассоциируется с ухудшением течения СН. Учитывая риски, ассоциированные с применением лекарственных средств, включая развитием медикаментозно-индуцированных аритмий, Европейское общество кардиологов (European Society of Cardiology — ESC) в гайдлайны за 2016 выдало рекомендации по лекарственным препаратам или комбинации препаратов, которые ассоциированы с кардиоваскулярными рисками у пациентов манифестной СН и пониженной ФВ ЛЖ (табл. 2).

Алгоритм фармакологического лечения СН со сниженной ФВ ЛЖ:

• стандартное назначение:

— иАПФ;
— сакубитрил или валсартан как альтернатива ИАПФ;
— ББ;
— АМР;
— иНЗКТГ2.

• диуретик — при склонности к задержке жидкости;
• дополнительно при наличии показаний: ивабрадин, дигоксин.

Таблица 2. Потенциально опасные медикаментозные подходы при СН [3]

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты; БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина II.

Рекомендуемые сроки плановых клинических осмотров:

• после выписки из стационара:

— 1-й визит: через 7-14 дней
— 2-й визит через 1 мес после первого визита;
— 3-й визит: через 3 мес после выписки;

— при СН I-II класса по NYHA: каждые 3-6 мес;
— при стабильно тяжелой СН (III-IV класс по NYHA), если не требуется стационарное лечение — не реже 1 раза в месяц.

Рекомендуемые действия врача при плановом амбулаторном осмотре пациента с СН:

— общеклиническое обследование, оценка волемического статуса;
— электрокардиография, измерение артериального давления;
— контроль и поддержка мотивации соблюдения рекомендаций, при необходимости — их коррекция;
— лабораторные анализы: калий, креатинин через 1 нед, далее 1, 3, 6 и 12 мес с момента начала терапии иАПФ / БРА или АМР. При необходимости возможно назначение дополнительных лабораторных исследований, по усмотрению врача.

Список использованной литературы:

• 1. Bozkurt B., Coats AJS, Tsutsui H. et al. (2021) Universal Definition and Classification of Heart Failure. J. Cardiac Fail., Mar. 1. DOI: https://doi.org/10.1016/j.cardfail.2021.01.022.
• 2. Cowie MR, Anker SD, Cleland JGF et al. (2014) Improving care for patients with acute heart failure: before, during and after hospitalization. ESC Heart Fail, 1 (2): 110-145. doi: 10.1002 / ehf2.12021.
• 3. Ponikowski P., Voors AA, Anker SD et al. (2016) 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur. J. Heart Fail; 18 (8): 891-975. doi: 10.1002 / ejhf.592.