Психосоматическая практика: кардиология

При содействии кафедры медицинской психологии, психосоматической медицины и психотерапии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца состоялся междисциплинарный тренинг, на котором рассматривались принципы фармакологической коррекции психосоматических состояний, в частности артериальной гипертензии. В мероприятии приняли участие Олег Чабан, д.м.н., заведующий кафедрой медицинской психологии, психосоматической медицины и психотерапии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, Олег Иркин, д.м.н., врач-кардиолог высшей категории, старший научный сотрудник Национального научного центра «Институт кардиологии имени академика М.Д. Стражеско АМН Украины », и Елена Хаустова, д.м.н., профессор кафедры медицинской психологии, психосоматической медицины и психотерапии медико-психологического факультета Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца. Во время мероприятия были рассмотрены практические вопросы оптимального выбора лечебно-диагностической тактики у пациентов с артериальной гипертензией. Спикеры уделили внимание патогенетической воздействия тревожных расстройств на возникновение сердечно-сосудистой коморбидности. Наиболее интересные на наш взгляд моменты изложены далее.

Междисциплинарный подход дал возможность выделить дисциплину, которая занимается исследованием спектра взаимодействия психических и функциональных кардиологических расстройств вместе или отдельно с сердечно-сосудистой коморбидность и осложнениями других соматических состояний. по словам Олени Хаустовой, основной целью психокардиологии является исследование стресс-диатезных модели влияния факторов внешних рисков на формирование психологической дезадаптации и, как результат, возникновение соматических расстройств. Докладчик отметила, что тревога является нормальным защитным эволюционным механизмом. Однако при алостатичного перегрузки, когда стрессор превышает индивидуальные навыки преодоления стрессовых факторов (копинг), тревога является первой психической реакцией, которая предшествует болезни, или является частью ее клинической картины. Таким образом, болезненное состояние возникает на этапе перехода от психогенеза в патогенез органной дисфункции, когда уязвимость к болезни превышает уровень психосоматической устойчивости. В частности, для артериальной гипертензии (АГ) это состояние вегетососудистой дистонии. Диагностическими критериями превышение стрессора над навыками копинга выступают инсомния, нарушение социальной / профессиональной деятельности и жалобы на избыток труда ежечасного проживания. В современных взглядах на патогенетические связи психического и соматического компонента внимание уделяют нарушению нейрогуморальной регуляции симпатоадреналовой оси вследствие хронической стрессорной активации симпатоадреналовой системы и снижение активности серотониниергичнои системы. В результате на фоне вегетососудистой дистонии возникают соматизированные реакции, в частности повышается артериальное давление, нарушается сердечный ритм, возникают раздражительность, возбудимость. С учетом социального запроса на алекситимичну поведение, формируются психологическая реакция отрицания своего болезненного состояния и беспомощности, ощущение враждебности, гнева, цинизма. Если говорить о психической коморбидность артериальной гипертензии, на 1-е место выходит депрессивное расстройство (35%), 2-е место занимает генерализованное тревожное расстройство (25%), 3-е место — сексуальная дисфункция (9%) и смешанное тревожно-депрессивное расстройство (7-8%) [4]. Кроме уже сказанного, артериальная гипертензия является фактором риска развития деменции и депрессии, влияет на приверженность пациента к лечению и меняет поведение и жизненные цели. Диагностика депрессивных расстройств у пациентов с психосоматическими нарушениями рекомендуется по наиболее распространенной шкале госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS). Когнитивные, аффективные и соматические проявления депрессии оценивают по шкале А. Бека.

Лечение артериальной гипертензии с точки зрения психосоматической медицины

План курации пациента с АГ состоит из контроля артериального давления, скрининга признаков тревоги и депрессии, психоосвиты, психотерапии и фармакологической коррекции психических расстройств. Предпочтение отдается монотерапии антидепрессантами средней продолжительности (1-3 мес) с возможностью замены препарата после клинической оценки эффективности лечения и дальнейшего катамнестического наблюдения пациента. Результаты исследования свидетельствуют о росте эффективности комбинации гипотензивных препаратов и антидепрессантов в отличие от лечения отдельно гипотензивными препаратами (соответственно 785 и 31%, р <0,01) [2]. Однако при выборе комбинации антидепрессантов и гипотензивных средств важно учитывать фармакодинамику препаратов и дополнительный антидепрессивный эффект от применения пропранолола, бисопролола, карведилола, атенолола, аналаприлу, рамиприла, амлодипина и верапамила [5].

Эффективность продемонстрировала поведенческая терапия с навыками самоконтроля, тренировкой внимания и релаксации с целью облегчения состояния немедикаментозным путем [3].

Для базовой поддержки психического здоровья хорошо зарекомендовали себя комплексные натуропатические средства с доказательно биологическими дозами растительных компонентов. Применение антидепрессантов рекомендовано при наличии симптомов тревоги и депрессии ≤11 баллов по шкале HADS после определения общего состояния здоровья пациента, индекса массы тела, артериального давления, вредных привычек и злоупотребления психоактивными веществами, получения результатов теста на беременность и в отдельных случаях тестирования функциональной способности печени. В группе повышенного риска остеопороза дополнительно может быть рассмотрен сканирования плотности костей и определения показателей электролитного баланса крови.

Антидепрессантами первой линии являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина (ИЗЗСН) или препараты двойного действия, механизм действия которых заключается в блокировании белка-транспортера серотонина. Докладчик остановилась на особенностях отдельных СИОЗС. Среди препаратов СИОЗС внимание привлекает эсциталопрам, который, в отличие от других СИОЗС, способен блокировать как основную, так и аллостерический участок транспортера серотонина. Взаимодействие с первичным (основной участок) и вторичным местом (аллостерический участок) связывания белка транспортера приводит надежную и длительную блокаду обратного захвата серотонина и быстрый и клинический эффект. В случае преобладания тревожных расстройств эффективность продемонстрировал пароксетин, применение которого приводит стойкий клинический эффект. И хотя пароксетин влияет преимущественно на психические симптомы, доказана способность препарата снижать риск сердечно-сосудистой коморбидности у пациентов с ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью и сахарным диабетом [1]. Преимуществом применения венлафаксина пролонгированного действия являются удобство применения, что значительно повышает приверженность пациента к лечению. Учитывая четкий дозозависимый эффект венлафаксина, для достижения адренергической и дофаминергической эффекта рекомендуется применение препарата в дозах, превышающих терапевтическую.

Среди частых побочных эффектов от применения антидепрессантов у пациентов с психокардиальнимы расстройствами чаще всего отмечают непродолжительное повышение артериального давления, легкую ортостатической гипотензии, незначительное удлинение интервала Q-T, Усиление кровоточивости при комбинации с антикоагулянтами средствами. Применение СИОЗС противопоказано при наличии злокачественной неконтролируемой артериальной гипертензии и злокачественной желудочковой аритмии.

Список использованной литературы:

• 1. Almuwaqqat Z., Jokhadar M., Norby FL et al. (2019) Association of antidepressant medication type with the incidence of cardiovascular disease in the ARIC Study. J. Am. Heart Assoc., 8: e012503. DOI: 10.1161 / JAHA.119.012503.
• 2. Bogner HR, de Vries HF (2008) Integration of depression and hypertension treatment: a pilot, randomized controlled trial. Ann. Fam. Med., 6 (4): 295-301. doi: 10.1370 / afm.843.
• 3. Friedmen R., Schwartz JE, Schnall PL, et al. (2001) Psychological variables in hypertension: relationship to casual or ambulatory blood pressure in men. Psychosom. Med., 63 (1): 19-31. doi: 10.1097 / 00006842-200101000-00003.
• 4. Susan L., Ancusa V. (2015) A STUDY OF COMORBIDITIES AND HIGH BLOOD PRESSURE IN THE ELDERLY. Journal of Hypertension. doi: 10.1097 / 01.hjh.0000468012.80800.a3.
• 5. Unger T., Borghi C., Charchar F. et al. (2020) 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertension, 75: 1334-1357. DOI: 10.1161 / HYPERTENSIONAHA.120.15026.