Повторный ишемический инсульт. эффективная профилактика

актуальность

Инсульт остается ведущим фактором повышения уровня инвалидизации и смертности во всем мире [5]. Особого внимания врачей всех специализаций заслуживают пациенты с транзиторной ишемической атакой (ТИА), при которой частота возникновения ишемического инсульта в первую неделю составляет 9,3%, а в первые 3 мес — 16,1% [2]. Высокий риск осложнения ТИА ишемическим инсультом вызвал поиск эффективной фармакологической профилактики. В частности, у пациентов с ТИА или ишемическим инсультом в анамнезе распространено применение препаратов с антитромботической действием (антиагрегантов). Опираясь на результаты двух независимых масштабных рандомизированных исследований CHANCE (клопидогрел у пациентов с высоким риском нефатального инсульта) и POINT (комбинация ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля у пациентов с ТИА), ведущие специалисты из Американской ассоциации сердца и Американской ассоциации инсультов рекомендуют кратковременное применение двойной антиагрегантной терапии в течение 21 дня [1, 3]. Недавно полученные результаты еще одного масштабного исследования эффективности применения тикагрелору в сочетании с ацетилсалициловой кислотой и отдельно, свидетельствующие об эффективности применения комбинированной терапии тикагрелором у пациентов из группы высокого риска возникновения ишемического инсульта. Однако остаются неопределенными частота побочных эффектов и безопасность применения двойной и монотерапии антиагрегантами. Текущее исследование группы исследователей из Университета г.. Мичиган (США) во главе с Фернандо Тестай (F. Testai) имело целью установить эффективность и безопасность применения антиагрегантов у пациентов из группы высокого риска возникновения нефатального ишемического инсульта [4]. Результаты опубликованы в журнале Американской медицинской ассоциации «Кровообращение» (Circulation, JAMA).

Методы и результаты

В исследование включено 27 358 пациентов с ТИА или ишемическим инсультом, получавших двойную терапию ацетилсалициловой кислотой и клопидогрелем или монотерапии клопидогрелом, двойную терапию ацетилсалициловой кислотой и тикагрелором или монотерапии тикагрелором. Первичными конечными точками определили частоту рецидивов инсульта, частоту ТИА, острой сердечной недостаточности и уровень смертности от любой причины.

1. В целом комбинированное применение ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля снижало риск возникновения текущего инсульта (отношение рисков (RR) составило 0,71; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,63-0,81).
2. Вместе с тем частота комбинированных неблагоприятных сердечно-сосудистых последствий оказалась выше в группе монотерапии клопидогрелом (RR = 0,76; 95% ДИ 0,69-0,83). А применение двойной антитромботической терапии повышало риск возникновения массированной кровотечения в 2 раза (RR = 2,17; 95% ДИ 1,45-3,25; р = 0,0002).
3. Анализ по подгруппам обнаружил, что в группе двойной терапии с клопидогрелем риск возникновения кровотечения в течение ≤30 дней оказался выше по сравнению с группой двойной терапии с тикагрелором (RR = 1,94; 95% ДИ 1,08-3,52 для клопидогреля и RR = 1,42; 95% ДИ 0,77-2,6 для тикагрелору соответственно).
4. Анализ чувствительности свидетельствует о снижении риска возникновения повторного инсульта в подгруппах, получавших комбинированное лечение, по сравнению с монотерапией.

выводы

Таким образом, комбинированная терапия антиагрегантами снижает риск текущего инсульта по сравнению с монотерапией, однако повышает риск возникновения массивного кровотечения при продолжительности лечения ≤30 дней. Исследователи пришли к выводу о наибольшей безопасности от применения комбинации ацетилсалициловой кислоты и тикагрелору. Однако качество полученных доказательств оказалась низкой и умеренной (и ≤25%).

1. Johnston SC, Easton JD, Farrant M. et al. (2018) Clinical Research Collaboration, Neurological Emergencies Treatment Trials Network, and the POINT Investigators. Clopidogrel and aspirin in acute ischemic stroke and high-risk TIA. Engl. J. Med., 379: 215-225. doi: 10.1056 / NEJMoa1800410.
2. Ois A., Gomis M., Rodríguez-Campello A. et al. (2008) Factors associated with a high risk of recurrence in patients with transient ischemic attack or minor stroke. Stroke, 39: 1717-1721. doi: 10.1161 / STROKEAHA.107.505438.
3. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T. et al. (2019) Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association / American Stroke Association. Stroke, 50: e344-e418. doi: 10.1161 / STR.0000000000000211.
4. Trifan G., Gorelick PB, Testai FD (2021) Efficacy and Safety of Using Dual Versus Monotherapy Antiplatelet Agents in Secondary Stroke Prevention: Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Clinical Trial. doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.121.053782.
5. Virani SS, Alonso A., Benjamin EJ et al. (2020) American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee heart disease and stroke statistics 2020 update: a report from the American Heart Association. Circulation, 141: e139-e596. doi: 10.1161 / CIR.0000000000000757.

Ю.В. Жарикова,
редакция журнала «Украинский медицинский журнал»