Пациент с гематурией на приеме у семейного врача

актуальность

Проблема гематурии связана с высокой частотой развития симптома как единой клинической признаки дисфункции почек и мочевыводящих путей. Клинически важна бессимптомное микрогематурия, которая определяется, как выявление под микроскопом 2-3 эритроцитов в поле зрения в двух из трех образцов средней порции утренней мочи при отсутствии менструации, предварительного полового акта, урологических процедур или значительных физических нагрузок. Микрогематурия в отличие от макрогематурии обнаруживается случайно, и в большинстве случаев клиническое значение гематурии остается невыясненным. В 50% случаев не удается установить причину микрогематурии. Однако у 10% пациентов микрогематурия связана с развитием онкологического процесса в мочевыделительной системе [4]. Поэтому выявление микрогематурии ставит перед врачом вопрос выбора дальнейшей лечебно-лечебной тактики.

распространенность гематурии

Согласно установки Американской урологической ассоциации (American Urological Association — AUA) диапазон частоты микрогематурии — от 2,1% до 31,4%, что объясняется отсутствием консенсуса по определению микрогематурии. Высокая частота выявления симптома у пациентов с большой группой гетерогенных заболеваний приводит персонализированный выбор диагностических и лечебных стратегий в зависимости возраста, пола, клинических характеристик и географической локации пациента [2]. По генезом выделяют гломерулярную и екстрагломерулярну микрогематурию; по продолжительности — персистирующей и транзиторную; за родством с другими патологическими симптомами — изолированную и ассоциированную с протеинурией или другими патологическими изменениями в моче. Наибольшую опасность для жизни составляет микрогематурия, связанная с опухолевыми процессами. Следует отметить, что частота микрогематурии у пациентов с уроэпителиальным раком отличается в зависимости от пола и составляет для рака почки 6 на 100 тыс. У мужчин и 3,1 на 100 тыс. У женщин, для рака мочевого пузыря соответственно 9 на 100 тыс. У мужчин и 2,2 на 100 тыс. у женщин [5]. Учитывая ассоциации микрогематурии со злокачественным процессом в почках и нижних отделах мочевыводящих путей, выявления микрогематурии составляет диагностическую проблему для семейных врачей. Отсутствие других клинических симптомов на ранних стадиях заболевания, за исключением микрогематурии, повышает уровень тревоги пациента и приводит к гипердиагностике и полипрагмазии. И если с лечебно-лечебными стратегиями у пациентов с макрогематурией был достигнут определенный консенсус, то алгоритм действий врача первичного звена в случае выявления микрогематурии имеет некоторые различия в различных исследованиях и рекомендациях.

Патогенез повреждения почек и прогноз у пациентов с бессимптомной микрогематурией

В современных взглядах на патогенез повреждения почек на фоне микрогематурии внимание уделяется процессу деградации эритроцитов с последовательным выделением кислорода, который повреждает почечный интерстиций [7]. Первичное поражение почечного интерстиция является тем фактором, который вдоль длительного времени после обнаружения микрогематурии, приводит к снижению функции почек и соответствующего ухудшения качества жизни пациента [11]. Результаты исследований свидетельствуют о следующих прогностические события у пациентов с бессимптомной микрогематурией:

• изолированная микрогематурия ассоциированная с Гломерулопатии со снижением функции почек, за исключением IgA-ассоциированной и семейной нефропатии [3];
• ассоциация микрогематурии с прогрессирующей почечной недостаточностью [10];
• при отсутствии признаков дисфункции почек, гематурия может быть маркером нарушения фильтрационной функции почек или острого воспаления почек [8];
• у доноров почек с микрогематурией отмечают высокий риск возникновения дисфункции почек после донации [6].

диагностика микрогематурии

Приобретенный клинический опыт свидетельствует о целесообразности соблюдения этапности в выявлении и подтверждении микрогематурии. После оценки цвета мочи, который может быть от прозрачного до насыщенного янтарного, рекомендуется провести тест мочи с полоской с целью выявления скрытой крови. Чтобы снизить вероятность ложноположительные результаты необходимо избегать контакта с дезинфицирующими веществами с содержанием гипохлорита натрия, временно ограничить употребление овощей и аскорбиновой кислоты в высоких дозах. После получения положительных результатов теста рекомендуется лабораторное исследование мочи на предмет выявления эритроцитов, миоглобина и гемоглобина. Отсутствие эритроцитов при дальнейшей микроскопии мочи свидетельствует в пользу изолированной гемоглобинурии или миоглобинурии как признаки клинико-лабораторного синдрома рабдомиолиза и подтверждается путем проведения иммуноферментного анализа. Происхождение микрогематурии устанавливается путем исследования морфологии эритроцитов. Характер дисморфизму эритроцитов указывает на гломерулярные и екстрагломерулярне происхождения микрогематурии и предполагает исследование пациента, направленное на выявление нефропатии. С целью подтверждения или исключения инфекционного осложнения и / или почечных конкрементов дополнительные исследования должны быть направлены на выявление инфекционного возбудителя и конкрементов.

Дальнейшая диагностическая тактика у пациентов с микрогематурией

Для подтверждения микрогематурии рекомендуется повторное исследование мочи 2-3 раза, и в случае повторного положительного результата следующим шагом будет определение потенциально пораженного участка мочевыделительной системы по морфологии эритроцитов. На наличие нефропатии указывает комбинация микрогематурии и протеинурии, а также изолированная гематурия в сочетании с дисморфии эритроцитов и клинические характеристики пациента. Независимо от типа нефропатии рекомендуется определение скорости клубочковой фильтрации почек. По ранней диагностике злокачественных опухолей у пациентов с микрогематурией, применение инструментальных методов, в частности эндоскопии и компьютерной урографии, не повышает частоту выявления рака мочевыделительной системы. Однако, согласно рекомендациям АUA 2020, цистоскопия рекомендуется при обнаружении измененных эритроцитов у пациентов с микрогематурией из группы повышенного риска возникновения сопутствующей патологии верхних и нижних мочевыводящих путей [5]. Среди визуальных методов исследования предпочтение отдается ультразвуковому исследованию и компьютерной урографии. Продолжительность последующего наблюдения зависит от клинических характеристик пациента, но не менее 1-2 раз в год. Диагностический алгоритм выявления микрогематурии предоставлен на рисунке.

Рисунок. Диагностический алгоритм выявления микрогематурии

Диагностическая тактика у пациентов с макрогематурией

Диагностическая тактика у пациентов с видимой гематурией должна базироваться на клинических характеристиках больного. Во время физикального исследования пациента рекомендуется обратить внимание на признаки травмы спины и живота, клинические признаки обострения мочекаменной болезни и признаки отхождения конкрементов, хирургический анамнез, длительные физические нагрузки, дизурия, боль в животе. Женщинам дополнительно рекомендуется исследование органов репродуктивной системы, а мужчинам — ректальное обследование предстательной железы. Учитывая повышение риска развития рака мочевого пузыря вдвое, взрослым ≥40 лет с гематурией рекомендуется проводить инструментальные исследования с целью выявления онкологической патологии мочевыводящих путей путем проведения эндоскопии и компьютерной урографии [2]. Однако для большинства пациентов достаточно ультразвукового исследования в сочетании с эндоскопии.

Факторы повышения риска онкологических осложнений у пациентов с гематурией

• Учитывая возрастным повышение риска возникновения рака мочевого пузыря или верхних мочевыводящих путей, большинство исследователей предлагают направлять внимание на исключение онкологической патологии при обнаружении микрогематурии у пациентов в возрасте ≥40 лет [2].
• Риск рака почек у женщин ≥ 50 лет с количеством эритроцитов ≥25 в поле зрения составляет ≥5%, а основным фактором риска выступает курения [1].
• Наблюдается повышение риска возникновения уроэпителиальных рака у пациентов мужского пола в возрасте ≥40 лет при условии выявления ≥25 эритроцитов в поле зрения.
• Дополнительными факторами риска онкологических осложнений у пациентов с гематурией усматриваются воздействие вредных веществ с канцерогенным эффектом (краски и продукты горения), злоупотребление обезболивающими препаратами, облучение органов малого таза, применение иммуносупрессоров с алкилирующим действием (циклофосфамид) и длительное применение катетеров.

Роль биомаркеров у пациентов с гематурией

В последнее время интерес вызывает выявление биомаркеров, которые указывают на наличие приобретенной нефропатии, генетического нарушения или онкологического процесса. Результаты метаанализа на основе 17 рандомизированных исследований свидетельствуют о высокой чувствительности молекулярного метода. Однако недостаток специфичности биомаркеров обуславливает низкую информативность без дополнительного проведения цистоскопии [9]. Вместе с тем определение уровня циркулирующих нуклеиновых частиц ДНК опухоли зарекомендовало себя как эффективный метод мониторинга клинического ответа у пациентов с раком мочевого пузыря.

выводы

Таким образом, несмотря на недоказанность беспрекословного связи с серьезными заболеваниями, гематурия остается важным клиническим симптомом, который может указывать на наличие серьезной патологии. Обоснована лечебно-диагностическая тактика у пациента с гематурией базируется на установлении удовлетворительной коммуникации врача с пациентом с целью оценки риска и последующего выбора диагностической тактики.

Список использованной литературы

• 1. Ark JT, Alvarez JR, Koyama T. et al. (2017) Variation in the diagnostic evaluation among persons with hematuria: influence of gender, race and risk factors for bladder cancer. J. Urol., 198: 1033-1038 (http // doi: 10.1016 / j.juro.2017.06.083).
• 2. Barocas DA, Boorjian SA, Alvarez RD et al. (2020) Microhematuria: AUA / SUFU Guideline. J. Urol., 204: 778-786 (http // doi: 10.1097 / JU.0000000000001297).
• 3. Cohen RA, Brown RS (2003) Microscopic hematuria. N. Engl. J. Med., 348: 2330-2338 (http // doi: 10.1056 / NEJMcp012694).
• 4. Ingelfinger JR (2021) Hematuria in Adults. N. Engl. J. Med., 385: 153-163 (http // DOI: 10.1056 / NEJMra1604481).
• 5. Jubber I., Shariat SF, Conroy S. et al. (2020) Non-visible haematuria for the detection of bladder, upper tract, and kidney cancer: an updated systematic review and meta-analysis. Eur. Urol., 77: 583-598 (http // doi: 10.1016 / j.eururo.2019.10.010).
• 6. Kido R., Shibagaki Y., Iwadoh K. et al. (2010) Persistent glomerular hematuria in living kidney donors confers a risk of progressive kidney disease in donors after heminephrectomy. Am. J. Transplant., 10: 1597-1604 (http // doi: 10.1111 / j.1600-6143.2010.03077.x).
• 7. Moreno JA, Martín-Cleary C., Gutiérrez E. et al. (2012) AKI associated with macroscopic glomerular hematuria: clinical and pathophysiologic consequences. Clin J Am. Soc. Nephrol., 7: 175-184 (http // doi: 10.2215 / CJN.01970211).
• 8. Praga M., Gutierrez-Millet V., Navas JJ et al. (1985) Acute worsening of renal function during episodes of macroscopic hematuria in IgA nephropathy. Kidney Int., 28: 69-74 (http // doi: 10.1038 / ki.1985.12).
• 9. Sathianathen NJ, Butaney M., Weight CJ et al. (2018) Urinary biomarkers in the evaluation of primary hematuria: a systematic review and meta-analysis. Bladder Cancer, 4: 353-363 (http // doi: 10.3233 / BLC-180179).
• 10. Vivante A., Afek A., Frenkel-Nir Y. et al. (2011) Persistent asymptomatic isolated microscopic hematuria in Israeli adolescents and young adults and risk for end-stage renal disease. JAMA, 306: 729-736 (http // doi: 10.1001 / jama.2011.1141).
• 11. Willis GC, Tewelde SZ (2019) The approach to the patient with hematuria. Emerg. Med. Clin. North. Am., 37: 755-769 (http // doi: 10.1016 / j.emc.2019.07.01).