Организационные и клинические вопросы ПМСП
16398
post-template-default,single,single-post,postid-16398,single-format-standard,bridge-core-2.6.8,qode-page-transition-enabled,ajax_fade,page_not_loaded,,side_menu_slide_from_right,transparent_content,qode-theme-ver-25.3,qode-theme-bridge,wpb-js-composer js-comp-ver-6.6.0,vc_responsive,elementor-default,elementor-kit-11813
 

Организационные и клинические вопросы ПМСП

Организационные и клинические вопросы ПМСП

Резюме. 28 апреля в онлайн-формате состоялась очередная конференция «Организационные и клинические вопросы ПМСП», на которой обсуждались практические вопросы, с которыми ежедневно сталкивается семейный врач. Во время мероприятия были рассмотрены клинические и организационные проблемы. В рамках докладов обсуждались практические вопросы современного подхода к диагностике и лечению COVИD-19, рекомендации по применению минеральных пищевых добавок, особенности диагностики и лечебного подхода при функциональных нарушениях желчного пузыря, лечение кашля, дифференциальная диагностика вирусного и бактериального тонзиллита. По многочисленным пожеланиям слушателей было уделено внимание правилам оформления физических лиц — предпринимателей в условиях карантина. Ниже приведена доклад по актуальной теме «Современные возможности патоетиологичнои терапии респираторных инфекций».

Виктория Ткаченко, Профессор кафедры семейной медицины Национального университета здравоохранения Украины имени П.Л. Шупика, академик Академии наук высшего образования Украины, в докладе рассмотрела чрезвычайно актуальную клиническую и социальную проблему выбора лечебно-лечебной тактики у пациентов с респираторными симптомами в условиях пандемии, вызванной агрессивным штаммом SARS-CoV-2. Сейчас очевидны различия между сезонным эпидемическим периодом прошлого и текущего года. В частности, наблюдаются продолжение эпидемии респираторных инфекций вне холодного сезона и изменение спектра активности респираторных вирусов, циркулирующих в популяции. В целом, по обновленным данным, на 18 апреля 2021 острыми респираторными инфекциями (ОРВИ) переболело 13,1% населения страны. Эпидемиологического значение приобрело превышение эпидемического порога заболеваемости ОРВИ на 33,7% вследствие спорадического распространения преимущественно штаммов SARS-CoV-2, ОС-43 и NL-63 коронавируса, риносцинтиовирусив, бокавирусив, парагриппа, аденовируса и метапневмовирус. Согласно последним статистическим данным в настоящее время в Украине зафиксировано 2 млн случаев ОРВИ, из которых 44 323 закончились летальным исходом (2%). В противовес снижению заболеваемости гриппом в странах Европы показатель заболеваемости гриппом в Украине в 2021 повысился на 4,7% по сравнению с прошлым годом, несмотря на в целом низкую активность вируса гриппа в этом году [4].

Диагностическая тактика при ОРВИ

Следует отметить, что от инфекционных свойств возбудителя зависят особенности клинической картины и течения ОРВИ. Однако сохраняется сходство патогенетической цепи, состоящий из 4 основных этапов: размножение вируса в слизистой оболочке с последующей виремии и интоксикацией, активация иммунокомпетентных клеток, элиминация вируса и реконвалесценция. Для удобства определения характера и выраженности симптомов в таблицы приведены клинические признаки, характерные для респираторных инфекций, вызванных различными вирусами.

Таблица. Дифференциальная диагностика респираторных инфекций

особенности грипп парагрипп Респираторно-синцитиальная инфекция аденовирусная инфекция
дебют Острый, внезапный, тяжелый острый острый Постепенно, острый
температура тела 39-40 ° С ≤37,5 ° С <38 ° С 38-39 ° С
интоксикация ++++ + — + +++
характер кашля сухой надсадный Сухой надсадный, охриплость голоса Сухой, обструктивный нарастающий продуктивный
Другие респираторные симптомы Ларингит, трахеит, незначительная ринорея Ринорея выражена, затрудненное дыхание бронхиолит Конъюнктивит, ринорея

Кроме клинически очевидных случаев ОРВИ, которые не представляют трудностей для диагностики, в связи со сложной эпидемиологической ситуацией повысилась частота клинических ситуаций, требующих проведения дифференциальной диагностики SARS-CoV-2 с гриппом и аденовирусной инфекцией. С целью ускорения применения рационального лечения и учитывая неспецифичность симптомов, диагноз ОРВИ подтверждается с помощью полимеразной цепной реакции и / или методом иммунофлуоресцентного анализа.

Доказательные стратегии лечения ОРВИ

Выбор оптимальной лечебной стратегии зависит от фазы заболевания, обуславливающей наполненность клинической картины. Фаза репликации вируса продолжается 1-8-10 суток и проявляется повышением температуры тела до субфебрильных цифр (90%), мышечной болью (60%) и слабостью, изменением вкуса и обоняния (15%), разлитым головной болью (60%) , желудочно-кишечными симптомами (25%). На 8-10-14-й день болезни вследствие нарушения цитокинового баланса в части пациентов отмечают повышенный риск возникновения синдрома цитокинового шторма (ЦШ) как постагресивнои реакции. Приобретенный клинический опыт свидетельствует, что ведущими клиническими симптомами ЦШ повышение температуры> 38,5 ° С (20-90%), сухой кашель (53-80%), одышка (10-55%), повышенная утомляемость (до 50%) , изменения диффузной способности легких на визуальных исследованиях (пневмонит) и нарушение психического состояния. Из лабораторных признаков характерны повышение маркеров воспаления и уровня провоспалительных цитокинов IL-10, IL-6, ФНО-α. Однако для рутинной практики из лабораторных методов рекомендуется определение показателей воспалительных маркеров — С-реактивного белка и ферритина. Высокую вероятность возникновения ЦШ указывают лейкопения (33,7% пациентов), лимфопения (82,1%), тромбоцитопения (36,2%) и высокая концентрация D-димера. Группы крови и этническая принадлежность оказались не ассоциированными с повышенным риском ЦШ и госпитализацией (р = 0,03) [1].

Учитывая сложности лечения осложненного течения SARS-CoV-2, пока преобладает экспериментальный подход. Лечение пациентов с тяжелыми вирус-индуцированными респираторными нарушениями рекомендуется в соответствии с национальными лечебных стратегий, в частности новой редакции приказа Минздрава от 06.04.2021 г.. № 638 [6]. Однако обусловлен сложными эпидемиологическими обстоятельствами, продолжается поиск этиологического лечения. По уже существующих препаратов с противовирусным действием, наиболее исследованным является ремдесивир. Результаты исследования свидетельствуют, что применение ремдесивиру доказано уменьшило на 5 дней время к восстановлению функции самостоятельного дыхания в полном объеме (95% доверительный интервал (ДИ) 1,13-18; р <0,001). Потенциальный риск наступления летального исхода до 29-го дня после включения в исследование был ниже у пациентов интервенционной группы по сравнению с контрольной - 6,7 и 11,9% соответственно (отношение рисков 0,73; 95% ДИ 0,52-1,03 ) [1]. Однако необходимо заметить, что самая высокая эффективность противовирусных препаратов, в том числе моноклональных антител, полученная только в первые 7 дней применения препаратов с противовирусным действием. Напротив, дальнейшее применение противовирусного лечения повышает риск возникновения ЦШ. По мнению докладчика, перспективным лечебным направлением видится применение ергоферону. Результаты исследования, в котором сравнивали эффективность ергоферону и осельтамивира, свидетельствуют о максимальный лечебный эффект от применения ергоферону у пациентов с ОРВИ. Первичной конечной точки, определялась нормализацией температуры тела, достигли 48% пациентов из группы ергоферону и 28% пациентов группы осельтамивира. Клиническое улучшение состояния было оценено пациентами как повышение качества жизни по шкале «хуже-лучше» [5]. Применение гидроксихлорохина и азитромицина было признано такое, что угрожает жизни пациента, а многочисленные исследования эффективности препаратов были прекращены [2]. Для лечения пациентов с клиническими признаками ЦШ препаратами выбора являются глюкокортикостероиды [3]. Среди симптоматических средств рекомендовано применение антипиретиков (парацетамол, ибупрофен (напроксен), противорвотные (ондасетрон, блокаторы Н2гистаминовых рецепторов), для облегчения дыхания (гвайфенезин, ингаляционные кортикостероиды, альбутерол), снотворные (мелатонин), антикоагулянтная терапия.

Динамику клинического состояния пациента с SARS-CoV-2 рекомендуется оценивать по результатам визуального исследования легких, показателей SaO2 (<93 при дыхании атмосферным воздушной смесью). Прогностическое значение имеют лабораторные показатели СРБ (> 50 мг / л или рост в 3 раза в 8-14-й день заболевания), лимфопения (<1·109/ Л или <15%), лейкопения (<3·109/ Л), ферритин (> 500 нг / мл).

Список использованной литературы

.