Микрогематурия. выбор исследования

актуальность

Бессимптомная микрогематурия является распространенной, до конца не выясненной клинической проблемой, ассоциированная с повышенным риском возникновения опухоли в мочеиспускательном тракте. На фоне распространенности до 20% популяции, в большинстве случаев микрогематурия оказывается лабораторным путем случайно [1]. С диагностической целью у лиц с лабораторными признаками микрогематурии рекомендовано проведение цистоскопии. Однако в 8-10% пациентов причину микрогематурии выявить не удается. Дальнейший выбор методов инструментальной диагностики имеет прогностический характер и направлен на выявление возможных причин нарушения. К распространенным инновационных методов, которые позволяют определить состояние мочевыделительной системы, принадлежит компьютерная томография (КТ). Физическая основа инструментального метода базируется на экспоненциальному законе ослабления излучения, справедливого к поглощающих сред. Однако рост с 1993 втрое объема исследования КТ привело к ухудшению прогноза относительно возникновения вторичного уроэпителиальных рака, индуцированного облучением [2]. Существующие разногласия в диагностических протоколах вызвали предвзятость в выборе алгоритма применения визуализирующих методов в практике семейного врача. Указанное обусловило необходимость проведения исследования группой ученых из Университета Северной Каролины, США, во главе с Микаэлой Ґерґиевою (M. Gergieva) [3]. Исследовали безопасность и эффективность 5 основных актуальных рекомендаций по применению инструментальных методов в США. Результаты опубликованы в журнале Американской медицинской ассоциации (JAMA).

результаты

Эффективность и стоимость диагностических подходов сравнивали у потенциальных когортах по 100 тыс. Пациентов с микрогематурией возрасте ≥35 лет в соответствии со следующими рекомендациями.

• Нидерландские актуальные установки — проведение цистоскопии и ультразвукового исследования пациентам в возрасте ≤50 лет.
• Канадская урологическая ассоциация (CUA) — проведение цистоскопии и ультразвукового исследования пациентам в возрасте ≤40 лет.
• Американский консорциум интегрированной управляемой медицинской помощи, некоммерческая организация (Kaiser Permanente (KP), г. Окленд, штат Калифорния, США — комбинация ультразвуковой диагностики (УЗИ), цистоскопии и КТ в зависимости от клинических характеристик пациента.
• Оценка индекса риска гематурии (HRI) — комбинация УЗИ, цистоскопии и КТ в зависимости от клинической картины.
• Американская урологическая ассоциация (AUA) — цистоскопия и КТ-урография у пациентов в возрасте ≥35 лет.

Основными первичными конечными точками были определены частоту малигнизации верхних мочевыводящих путей, частоту вторичной малигнизации вследствие облучения при проведении КТ-исследования, частоту ложноположительных результатов на 100 тыс. Пациентов и дополнительные расходы на диагностику и лечение рака в результате облучения. Получены следующие результаты.

1. В целом рак мочевыделительной системы обнаружены в 3514 пациентов (распространенность 3,5%; 95% ДИ 3-4).
2. Диагностический подход в соответствии с рекомендациями AUA оказался наиболее эффективным. Частота пропуска признаков онкопроцесса в случае применения рекомендаций AUA оказалась ниже по сравнению с частотой выявления опухолей в соответствии с рекомендациями КР (3,7%) и оценки HRI (3,3%) и составила 2,3%.
3. Частота вторичных, облучение-индуцированных опухолей оказалась самой у пациентов, леченных в соответствии с рекомендациями AUA, по сравнению с рекомендациями КР и HRI, и составляла соответственно 575 (95% ДИ 184-1069), 136 (95% ДИ 620-229) и 108 (95% ДИ 34-01) на 100 тыс. пациентов.
4. Учитывая высокую частоту пропуска признаков уроэпителиальных рака, рекомендации CUA и нидерландские актуальные установки были ассоциированы с низкой эффективностью выявления рака мочевыводящих путей (соответствующая частота пропуска 4,9 и 7,1%). Однако частота вторичного облучения-индуцированного рака, индуцированного облучением в случае применения рекомендаций CUA, оказалась нулевой.
5. Экономической целесообразности, то стоимость диагностики опухолей мочевыделительной системы в соответствии с рекомендациями AUA оказалась вдвое выше по сравнению со стоимостью диагностики в соответствии с другими рекомендаций.

выводы

Таким образом, рутинное применение КТ у пациентов с бессимптомной гематурией значительно повышает стоимость диагностики и частоту возникновения неопластических процессов под влиянием облучения. По мнению исследователей, принятие решения по преимущества применения КТ у пациента с бессимптомной гематурией остается на усмотрение врача и зависит от клинических характеристик пациента.

1. Smith-Bindman R., Miglioretti DL, Johnson E. et al. (2012) Use of diagnostic imaging studies and associated radiation exposure for patients enrolled in large integrated health care systems, 1996-2010. JAMA, 307 (22): 2400-2409. doi: 10.1001 / jama.2012.5960.
2. Brenner DJ, Hall EJ (2007) Computed tomography-an increasing source of radiation exposure. N. Engl. J. Med., 357 (22): 2277-2284. doi: 10.1056 / NEJMra072149.
3. Georgieva MV, Wheeler SB, Nielsen ME et al. (2019) Comparison of the Harms, Advantages, and Costs Associated With Alternative Guidelines for the Evaluation of Hematuria. JAMA Intern. Med., 179 (10): 1352-1362. doi: 10.1001 / jamainternmed.2019.2280. https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2739056

Юлия Жарикова,
редакция журнала «Украинский медицинский журнал»