Международный летний саммит «Инсульт: горячие темы-2021»

Участников саммита поздравила Марина Гуляева, Заслуженный врач Украины, руководитель научно-организационного отдела Инсультного центра клиники «Обериг», г. Киев.

Специалисты Европейской организации инсульта (European Stroke Organisation — ESO) в сотрудничестве с Европейским альянсом борьбы с инсультом (Stroke Alliance for Europe — SAFE) был подготовлен план действий по борьбе с инсультом в Европе, который устанавливает целевые показатели для внедрения лечебно-профилактических мероприятий и видов помощи пациентам с инсультом на основе доказательной медицины к 2030 План направлен на достижение следующих целей:

• уменьшение абсолютного количества инсультов на 10%;
• доступность лечения в специализированных центрах для ≥90% пациентов с инсультом;
• внедрение в национальную медицинскую практику принципа мультисекторальности, который предполагает системный подход к лечению пациента.

Особое значение мультисекторальний подход приобретает в лечении инсульта в молодом возрасте, в результате которого повышается уровень смертности до 4,5% и инвалидизации до 50%. Согласно статистическим данным Всемирной организации здравоохранения частота инсультов составляет 2,4 на 100 тыс. Населения у пациентов в возрасте 20-24 года и 20 на 100 тыс. Населения у пациентов в возрасте 35-44 года. Кроме уже сказанного, проблема ишемического инсульта молодого возраста заключается в высокой частоте депрессии, сексуальной дисфункции, утомляемости, нейропатической боли и когнитивного дефицита в первые месяцы после события [5].

Современный взгляд на факторы, патофизиологии и лечения инсультов в молодом возрасте в своем докладе осветил Алессандро Теруцци, Врач-невролог и нейросонолог Инсультного службы больницы Mediclinic., Г. Дубай, Объединенные Арабские Эмираты. Докладчик рассказал о различиях ведущих факторов развития ишемического инсульта у пациентов младшего и старшего возраста. Если у пациентов старшего возраста, опираясь на классификацию подтипов инсульта по результатам исследования TOAST, выделяют инсульт вследствие атеросклеротического поражения крупных артерий, кардиоэмболия, микроангиопатии, других причин и неопределенной этиологии, то главным фактором ишемического инсульта в молодом возрасте выступают врожденные патологии (криптогенный инсульт), при которых первичное поражение приводит в патологический процесс (30-50% больных) [1]. Факторами риска возникновения ишемического инсульта выступает сердечно-сосудистая коморбидность, особенно фибрилляция предсердий, расслоения (диссекция) сосудов, патология клапанов (открытое овальное окно). Трудности диагностики, профилактики и лечения социально значимой патологии часто связаны с низкой настороженностью врачей. Докладчик обратил внимание на основные диагностические этапы с целью исключения расслоения сосудов, кардиоэмболия, микроангиопатии, васкулитов, патологии клапанного аппарата сердца, аритмии и опухолей сердца. А. Тернуцци подробно остановился на особенностях диагностической тактики при каждом типе патологии. Так, при выборе диагностической тактики у пациента с подозрением на анатомический дефект перегородки предпочтение отдается транскраниальной ультразвуковому исследованию сосудов головного мозга как метода со 100% чувствительностью в противовес традиционным трансторакальная методам, которые в 43% случаев приводят к ошибочным результатам. Диагностическая тактика при подозрении на васкулит состоит из особенностей клинической картины (головная боль, признаки энцефалопатии и очагового неврологического дефицита) и выявления воспалительных изменений в клиническом анализе крови и спинно-мозговой жидкости. Клиническую интерес вызывает синдром обратной мозговой вазоконстрикции (reversible cerebral vasoconstriction syndrome — RCVS), который наблюдается от применения психоактивных веществ (амфетамины, кокаин, экстази, никотин), тетрагидроканабиолу, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, симпатомиметиков и антимигренозних средств. Высокая частота RCVS наблюдается в первые 1-6 нед после физиологической беременности и родов (50-60%) [2]. Патогенез RCVS связывают с нарушением центральной иннервации сосудов отростками тригеминального нерва и корешками шейного сплетения на уровне С2. К характерных признаков относят острый головная боль, судороги, очаговый неврологический дефицит. Ведущим диагностическим методом остается магниторезонансная томография. Своевременная диагностика с последовательным адекватным симптоматическим и патогенетическим лечением приводит благоприятный прогноз, однако у 16% пациентов наблюдаются остаточные последствия. И хотя особенности вторичной профилактики зависят от основного фактора RCVS, всем пациентам рекомендовано применение низкомолекулярных гепаринов как минимум в первые 6-12 мес после сосудистой события.

Лечение ишемического инсульта в острый период заключается в проведении тромболизиса и / или тромбэктомии. По применению антикоагулянтов докладчик привел результаты исследования CARDISS, по результатам которого исследователи не предоставили преимущества ни одному из препаратов — дипиридамола, ацетилсалициловой кислоте, клопидогреля [6]. Прогноз выживаемости при ишемическом инсульте у молодых пациентов при условии своевременной медицинской помощи составляет 75%. Однако по сравнению с пациентами старшего возраста наблюдается более высокая частота неблагоприятных последствий инсульта (до 25%). Кроме того, независимо от полученного лечения, в 2,5% случаев сохраняется риск повторного инсульта в течение года. Более неблагоприятное течение наблюдается у пациентов с расслоением внутричерепных сосудов. Открытое овальное окно подлежит хирургической коррекции. Лечение васкулитов проводится в соответствии с актуальными обобщенных установок путем назначения иммунодепрессантов и ГКС. Из хирургических методов предпочтение отдается реваскуляризации путем ангиопластики над стентированием. Однако сохраняется высокий риск повторного стеноза (16-70%). Доказана эффективность вторичной тромбопрофилактики у пациентов с инсультами на фоне васкулитов [4]. Прогноз зависит от своевременной диагностики и лечения. Так, выживаемость на 1-й стадии составляет 100% с последовательным уменьшением до 43% на 3-й стадии заболевания. Таким образом, инсульт в молодом возрасте является не всегда очевидным в результате сочетания с невыявленной вовремя врожденной патологией. Выживаемость лучше, однако частота неврологического дефицита выше.

Тему инсультов молодого возраста продолжил Юрий Фомин, кандидат медицинских наук, заведующий Инсультного центра клиники «Обериг», г. Киев, обратив внимание на целый ряд врожденных заболеваний, которые приводят к раннему инсульта с последовательным возникновением неврологического дефицита и развитием деменции. Риск возникновения инсульта при болезни Фабри повышается в 10 раз. Нередки клиническая ситуация, при которой ишемический инсульт может быть единственным проявлением болезни Фабри. Установлена ​​ведущая роль мутации гена GLA в возникновении врожденной патологии ферментной системы, ассоциированной с малой продолжительностью жизни вследствие сосудистых событий. В результате недостаточности липосомальной α-галактозидазы А в эндотелии сосудов накапливаются гликопротеиды, что приводит к возникновению клинически значимых гемодинамических нарушений. Патогномоничным признаком является нарушение мозгового кровообращения в вертебро-базилярном бассейне у пациентов в возрасте 8-12 лет при отсутствии других предпосылок для возникновения инсульта. Однако болезнь Фабри чаще диагностируют на основании внешних признаков, особенно офтальмологических. В частности, уделяют внимание возникновению помутнение роговицы (воронкообразная кератопатия), патологии сосудов сетчатки, отека век. Среди других клинических симптомов стоит обратить внимание на ангиокератомы различных частей тела, жалобы на акропарестезии и нейропатической боли в конечностях. Кроме того, лихорадка неясного происхождения является поводом для консультации невролога. Подтверждает диагноз болезни Фабри определения уровня фермента Gb3 / lyso-Gb3 в жидкостях организма и генетическое исследование. К недостаткам недорого исследования фермента α-Gal A Ю. Фомин отнес нечувствительность теста у женщин. Кроме того, докладчик отметил, что при проведении генетического исследования иногда значение мутаций может быть непонятным. Инструментальные исследования направлены на выявление двусторонней гиперинтенсивности подушек таламуса и признаков неспецифических изменений белого вещества глубоких полушарий и зоны водораздела по результатам магнитно-резонансной томографии. Освещая вопросы лечения болезни Фабри, Ю. Фомин рассказал, что, кроме доказано эффективной ферментозамиснои терапии, существуют такие методы лечения, как фармакологические шапероны, генетический трансфер, применение лечебной мРНК. Вовремя начатое лечение снижает риск мозговых осложнений и замедляет повреждение почек. Подытоживая доклад, Ю. Фомин отметил, что предпосылкой диагностики болезни Фабри является осведомленность и бдительность в отношении заболевания и скрининг семьи [3].

Список использованной литературы

• 1. Adams HP, Bendixen BH, Kappelle LJ et al. (1993) Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke, 24: 35-41. doi.org/10.1161/01.STR.24.1.35.
• 2. Chen S. (2010) Reversible cerebral vasoconstriction syndrome: an under-recognized clinical emergency. Ther. Adv. Neuro.l Disord., 3 (3) 161171. doi: 10.1177 / 1756285610361795.
• 3. Eng CM, Germain DP, Banikazemi M. et al. (2006) Fabry disease: Guidelines for the evaluation and management of multi-organ system involvement. Genetics Medicine doi: 10.1097 / 01.gim.0000237866.70357.c6.
• 4. Keser G., Aksu K., Direskeneli H. (2018) Takayasu arteriosis an update. Turk. J. Med. Sci., 48 (4): 681-697. doi: 10.3906 / sag-1804-136.
• 5. Rutten-Jacobs LC, Arntz RM, Maaijwee NA et al. (2013) Long-term mortality after stroke among adults aged 18 to 50 years. JAMA, 309 (11): 1136-44. doi: 10.1001 / jama.2013.842.
• 6. Sprigg N., Gray LJ, England T., et al. (2008) A Randomised Controlled Trial of Triple Antiplatelet Therapy (Aspirin, Clopidogrel and Dipyridamole) in the Secondary Prevention of Stroke: Safety, Tolerability and Feasibility. PLoS One. doi.org/10.1371/journal.pone.0002852.