Лечение пациента с гиперурикемией на фоне коморбидности

Вебинар на актуальную тему лечения сложного пациента с подагрой провели Ирина Найштетик, кандидат медицинских наук, врач-ревматолог Клиники современной ревматологии., Г. Киев, и Марьяна Антонюк, врач-ревматолог Винницкой областной клинической больницы имени М.И. Пирогова.

Подагра — системное тофусне заболевания с поражением суставов, кожи и внутренних органов. Основной патогенетическим звеном этого состояния считают воспаление вследствие отложения кристаллов моноурата натрия у лиц с высоким уровнем мочевой кислоты (гиперурикемией), что обусловлено генетическими или внешними факторами. К факторам гиперурикемии относят применение фармакологических препаратов (тиазиды, циклоспорина, низкие дозы ацетилсалициловой кислоты ≥ 2 г / сутки, блокаторы β-адренорецепторов, противотуберкулезные химиопрепараты, никотиновая кислота, леводопа), чрезмерное употребление пищевых продуктов с пуриновых оснований (газированные напитки, мясо , бобовые, яйца, шоколад, грибы). С клинической точки зрения гиперурикемия сопровождает ряд коморбидных состояний — артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, метаболические расстройства, псориаз, заболевания онкологического профиля. Кроме того, риск возникновения подагры повышается после применения контрастных рентген-препаратов и трансплантации внутренних органов. Хроническое течение подагры значимое повышает риск возникновения хронической болезни почек и мочекаменной болезни, сахарного диабета, сердечно-сосудистой коморбидности, что приводит к ранней инвалидизации пациента и высокой частоты смерти по сравнению с популяцией. Основные трудности в лечении подагры связанные с поздним выявлением гиперурикемии вследствие низкой настороженности врачей. Другая проблема заключается в низкой приверженности пациентов к фармакологической коррекции гиперурикемии.

Ирина Найштетик рассказала, что основная проблема подагры заключается в поражении почечного интерстиция, кожи и суставов. Важным фактором возникновения подагрического артрита является генетически обусловленное нарушение ферментативной звена регуляции пуринового обмена и экзогенные факторы — переедание, чрезмерное употребление алкоголя, переохлаждение. Как было отмечено, в патогенезе подагры основное внимание уделяют возникновению гиперурикемии с последовательным отложением кристаллов уратов в тканях, которое приводит активацию провоспалительных цитокинов. В результате повышения проницаемости сосудистой стенки, активизация иммунных клеток, высвобождение лизосомальных ферментов обусловливают воспаление. Вместе с тем гиперурикемия активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, является основным патогенетическим механизмом повышения артериального давления. Учитывая клинические особенности подагрического артрита, дифференциальная диагностика моноартикулярного поражения направлена ​​на дифференциацию с повреждением травматического генеза, псориатическим артритом, урогенитальным хламидиозом и спондилоартритом. Освещая современный подход к лечению острого приступа подагрического артрита, И. Найштетик опиралась на последние рекомендации Европейской антиревматической лиги (European Alliance of Associations for Rheumatology — EULAR) и Американской коллегии ревматологов (American College of Rheumatology — ACR), которые определяют оптимальную лечебную стратегию пациента с острый подагрический артрит как раннее начало терапии на первой неделе [2]. Выбор лечебной стратегии зависит от количества и размера пораженных суставов. Однако общим принципом перед выбором фармакологического препарата остается определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). В частности, пациентам с СКФ <30 мл / мин рекомендуется применение исключительно ГКС системного действия. Канакинумаб несмотря на доказанность эффективности остается препаратом выбора, учитывая экономические условия, которые сложились. Несмотря на внезапное начало болезни, рекомендуется придерживаться принципа «таблетка в кармане» с целью быстрого обезболивания и достижения противовоспалительного эффекта. Для повышения приверженности пациента к лечению рекомендуется применение нестероидных противовоспалительных препаратов коротким курсом.

Тему особенностей лечебно-диагностического подхода у пациентов с подагрой продолжила Марьяна Антонюк. Докладчик подробно остановилась на лечебной стратегии при тяжелом течении подагрического артрита с внесуставными проявлениями и нефрологической коморбидность. Лечение тяжелого течения подагры предусматривает диетические ограничения на фоне достаточного потребления жидкости и применение препаратов из группы ГКС [3]. В то же время с целью снижения уровня мочевой кислоты рекомендуется применение колхицина. Приобретенный клинический опыт свидетельствует об эффективности в сложных пациентов применение фебуксостату, механизм действия которого заключается в селективном блокировании ксантиноксидазы с последовательным снижением уровня мочевой кислоты [1]. Докладчик отметила, что выбор дозы уратзнижувальних препаратов у больных со значительным нарушением фильтрационной функции почек зависит от показателей уровня клиренса креатинина. Современные подходы к выбору дозы приведены в таблицы.

Таблица. Выбор дозы препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты у пациентов с хронической болезнью почек

Подводя итоги вебинара, И. Найштетик заметила, что высокое качество жизни пациента обеспечивает контроль клинического ответа на лечение подагры путем мониторинга функции почек, печени и определение уровня мочевой кислоты. Учитывая необходимость пожизненной фармакологической коррекции гиперурикемии и высокую частоту прерывания лечения после выраженности симптомов подагры, зарекомендовал себя метод титрования дозы в сторону понижения без клинических последствий. Чтобы повысить приверженность пациента к лечению, рекомендуется вместе с ним учитывать возможные риски отказа от лечения и вероятность возникновения коморбидных состояний. По эффективности пищевых ограничений и физических нагрузок, наиболее перспективным представляется соблюдение стратегии ухода крайностей с умеренным ограничением употребления белковых продуктов и алкоголя.

Список использованной литературы:

• 1. Deng H., Zhang BZ, Tong JD et al. (2021) Febuxostat use and risks of CVD events, death from cardiac-cause and all-cause mortality: metaanalysis of randomized controlled trials. J. Rheumatol .; 48 (7): 1082-1089 (http // doi: 10.3899 / jrheum.200307).
• 2. Richette P., Doherty M., Pascual E. et al. (2020) 2018 updated European League Against Rheumatism evidence-based recommendations for the diagnosis of gout. Ann. Rheum. Dis .; 79: 31-38 (http://dx.doi.org/10.1136/ annrheumdis-2019-215315).
• 3. Singh RK, Chang H., Yan D. et al. (2017) Influence of diet on the gut microbiome and implications for human health. J. Transl. Med .; 15: 73 (http // doi: 10.1186 / s12967-017-1175-y).