Достижения в неврологии

Вадим Белошицький, доктор медицинских наук, заместитель директора по научной работе Института нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, руководитель группы по исследованию хронической боли, рассказал о современный взгляд на значительную социальную проблему хронического болевого синдрома, к которому принадлежит мигрень. Согласно современным взглядам на патогенез мигрени основным фактором хронизации мигренозного боли есть следствие побочных эффектов от чрезмерного и неконтролируемого применения антимигренозних препаратов. Хроническая боль значительно ухудшает качество жизни и приводит к потере работоспособности, чем вызывает негативные социальные последствия клинической проблемы. Современный взгляд на лечение хронического болевого синдрома заключается в превентивной терапии с целью уменьшения количества дней с головной болью. В частности, как превентивное средство рекомендуется подкожное введение ботулотоксина А, применение антидепрессантов, ингибиторов АПФ, противосудорожных, блокаторов β-адренорецепторов, агонистов α-адренорецепторов, антигистаминных препаратов. Сейчас основным патогенетическим звеном проблемы считают избыточное количество молекул белка, кодируемого геном кальцитонина — CGRP. Под влиянием мигренозная триггеров повышается возбудимость головного мозга с последовательной активацией немилиенизованих афферентных волокон тройничного нерва и выделением болевых нейропептидов, в частности CGRP и нейронину А. Возникшее нейрогенное воспаление влияет на тонус сосудов мозговой оболочки. Патологическая вазодилатация сопровождается экстравазальная выходом белков плазмы и дегрануляцией тучных клеток и определяет интенсивная головная боль. Со временем интенсивность болевых ощущений усиливается вследствие амплификации патологического сигнала на миелинизированные волокна. Опираясь на результаты рандомизированных исследований, в 2020 стали основой Консенсус Европейской федерации боли (EHF), новой лечебной стратегией при хронической мигрени может стать применение моноклональных антител, в частности фраманезумабу. Лечебный эффект препарата заключается в уменьшении выраженности болевого ощущения благодаря модулирующее влияние на систему тройничного нерва. Клиническую интерес вызывают эффективность и безопасность фраманезумабу при хронической мигрени, обусловленной неконтролируемым абортивным лечением головной боли. Приведенные клинические случаи лечения хронической мигрени свидетельствуют о скором эффект анти-CGRP-терапии, восстановления чувствительности пациентов к парацетамола и положительный эффект на показатели качества жизни пациентов с хронической головной болью.

Татьяна Слободин рассказала о синдроме ендоканабиноиднои недостаточности, до клинических проявлений которого относят мигрень, фибромиалгии и синдром раздраженного кишечника. Фармакологическим решением проблемы видится применение препаратов из большой группы психоактивных препаратов, получают из растения Cannabis Sativa — каннабиноидов. На молекулярном уровне положительное влияние каннабиноидов обусловлен регуляторными изменениями ноцицептивных путей тригемино-васкулярной системы, в результате чего повышается плотность серого вещества в префронтальной зоне коры и таламуса участке, снижается активность миндалевидные тела и улучшается состояние микроглии. В результате отмечают уменьшение воспаления и улучшение клинического состояния пациента. Сейчас к клиническому применению рекомендован пальмитолетаноламид (ПЕА) — синтетические каннабиноиды, механизм действия которого заключается в подавлении активности СВ₂ каннабиноидных рецепторов и возникновении лечебных эффектов. Документально доказана высокая терапевтическая эффективность ПЕА в комплексном лечении вышеупомянутых патологических состояний при удовлетворительной переносимости и высокой безопасности для пациента.

Олег ЯременкоДоктор медицинских наук, заведующий кафедрой терапии № 3 Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца, рассказал о современном подходе к решению клинических проблем на границе неврологии и ревматологии. К ревматологических нарушений, с которыми может столкнуться невролог или семейный врач, принадлежит неврологическая манифестация гигантоклеточная артериита (ГКА) и спондилоартрита. Патология отмечается у лиц в возрасте ≥50 лет, чаще у женщин. В ⅔ пациентов главным клиническим симптомом является рефрактерный к лечению головная боль, чаще односторонний, который сопровождается парестезиями. Последовательно возникает отечность кожи головы за ходом поверхностной височной артерии с противоположной стороны, возникает перемежающаяся хромота нижней челюсти, повышаются показатели воспалительных маркеров крови. Опасность несвоевременной диагностики ГКА заключается в односторонней потере зрения и слуха, возникновении нарушения мозговых функций и двигательной дисфункции конечностей. О подтверждении диагноза и планирования обследования пациента с подозрением на ГКА соответствии с критериями Американской коллегии ревматологов (ACR) традиционная биопсия височной артерии отошла на второй план. Более чувствительными оказались магнитно-резонансная томография (МРТ) и допплер-цветное ультразвуковое исследование (УЗИ) — соответственно 69 и 67% пациентов. Специфичность обоих методов составляет 91%. Золотым стандартом диагностики ГАК пока является выявление с помощью УЗИ изменений височных и подмышечных артерий, среди которых наиболее значимыми являются гомогенное, гипоэхогенность уплотнение стенки, как в продольной, так и в поперечной плоскости относительно просвета сосуда, и устойчивое гипоэхогенность набухание сосудистой стенки. Учитывая, что анатомическим субстратом для возникновения ГАК является артерии крупного и среднего калибра, применение позитронно-емисинои компьютерной томографии и проведение ангиографии оказалось неэффективным, что нашло отражение в рекомендациях Европейской антиревматической лиги (EULAR) от 2018 Возникновение подозрения на ГКА требует срочной консультации ревматолога с целью безотлагательного назначения ГКС. У пациентов с болью в спине ≥3 мес исследования с помощью МРТ имеет преимущества благодаря высокой стандартизации метода и возможности одновременного анализа состояния многих сосудов. Однако распространение метода крайне ограничено особыми техническими характеристиками аппаратов. Основные трудности принятия адекватного клинического решения у пациентов с сподилоартритом, по мнению докладчика, составляет заострения внимания на сопутствующих изменениях на МРТ, которые нередко можно обнаружить у 40% пациентов без болевого синдрома. Выпадение дисков, остеофиты, спондилолиз и спондилолистез не является причиной боли в спине. Таким образом, выбор метода обследования пациента остается на усмотрение врача и зависит от особенностей клинической ситуации и лабораторных результатов. Так, МРТ имеет преимущество в обнаружении дегенеративных изменений позвоночника, а Остеосцинтиграфия рекомендована при подозрении на опухоль или инфекционный процесс. В 90% пациентов с спондилоартритом оказывается генетический маркер НLА 27.

Елена ТоважнянскомуДоктор медицинских наук, заведующий кафедрой неврологии № 2 Харьковского медицинского университета, профессор, рассказала об особенностях диагностического алгоритма полинейропатий в ревматологии. Медленно прогрессирующие полинейропатии возникают при длительном воздействии токсичных веществ или на фоне метаболических нарушений. Быстрое прогрессирование полинейропатии предусматривает наличие аутоиммунного заболевания, интоксикации или опухолевого процесса.

Януш СаноцкийКандидат медицинских наук, заведующий отделением неврологии Львовской областной клинической больницы, доклад посвятил выбора оптимальной лечебной стратегии у пациентов с болезнью Паркинсона (БП) во время пандемии SARS-CoV2. Симптомы респираторной инфекции составляют дополнительное клиническое нагрузки на пациента с ХП, которое проявляется усилением депрессии, тревоги, нарушения сна и гиподинамии. В случае легкой формы респираторной инфекции лечение проводится дистанционно в соответствии с актуальными обобщенных рекомендаций. При умеренных проявлениях инфекционной болезни рекомендуется коррекцию дозы леводопы, проведения легочной профилактики и оценки тревожно-депрессивных симптомов. Пациентам с осложненным течением рекомендуется корректировать дозу леводопы и пересмотреть пути введения. Докладчик отметил, что выбор антипсихотических препаратов базируется на клинических характеристиках пациентов и фармакокинетических особенностях препарата.

Дмитрий МангубиКандидат медицинских наук, заведующий отделением первичного эпизода Харьковской областной психиатрической больницы № 3, рассмотрел актуальную тему диагностики и лечения депрессивных расстройств. Растущая распространенность депрессивных симптомов в популяции приводит социальное значение адекватной лечебной стратегии депрессивных состояний. Учитывая промежуточные выводы от наблюдения за эффектами пандемии, на первый план выходит негативное влияние коронавируса на нейропсихические состояние популяции. Исследователи пришли к выводу об отсутствии ухудшения течения COVID-19 у пациентов с депрессией, однако наличии депрессии вне пандемией. Таким образом, коронавирусная инфекция независимо от тяжести течения может быть предпосылкой возникновения депрессивной симптоматики. Депрессия относится к классическому нарушения со предвестником, острым периодом и периодом реконвалесценции продолжается ≥2 нед и может повторяться. Значительный интерес представляют гипотезы возникновения депрессивных расстройств, среди которых инструментально подтвержденной остается лишь гипотеза возникновения нейротрансмиттерных дисбаланса с последовательным формированием глубоких нейропластичних изменений вследствие изменения количества и чувствительности рецепторов (моноаминов). Депрессивным симптомов с доминирующим значением, прежде всего, относят ангедонию и анергии. Основным диагностическим инструментом выявления депрессивных расстройств остается оценки по шкале Гамильтона (Hamilton Scale Depression), Монтгомери — Асберга (Montgomeri — Asberg Depression Rating Scale), Бека (Beck Scale Depression) и Цунга (Zung Self-Rating Anxiety Scale). Основным методом фармакотерапии депрессии остается применение антидепрессантов мониторингу дозозависимый эффект и последующей консультацией психотерапевта или психолога. Наиболее эффективными сейчас считаются препараты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Благодаря широким терапевтическим возможностям применения СИОЗС оказалось актуальным у пациентов с коммуникативными расстройствами, Алекситимия, хроническим болевым синдромом, посттравматическим стрессом любого генеза, Коморбидность обсессивно-компульсивным расстройством. Среди психовегетативных расстройств наибольший терапевтический эффект от применения СИОЗС отмечают у пациентов с синдромом раздраженной кишки, фибромиалгии, мигренью, нейропатиями после химиотерапии. В противоположность традиционным представлениям, антидепрессанты не вызывают привыкания и не приводят к повреждению печени. Однако потенциально существует угроза возникновения синдрома отмены. Фитотерапия при депрессии оказалась неэффективной, а применение бензодиазепинов ограничено эффектом гиперседации. Д. Мангуби заметил, что рациональное применение антидепрессантов в первую очередь восстанавливает энергичность пациента. Однако остальные депрессивных симптомов исчезает позже, что приводит дальнейший мониторинг состояния пациента с целью предупреждения самоубийства. В случае выявления суицидального склонности рекомендована консультация психиатра.

Вадим Пашковский, Заведующий отделением неврологии № 1 КП «Днепропетровская областная клиническая больница им. И.И. Мечникова »Днепропетровского областного совета», опираясь на собственный опыт, предоставил исчерпывающий анализ лабораторной иммунологической диагностики у пациентов с неврологическим дебютом системных аутоиммунных заболеваний.