Артериальная гипертензия и сосудистая деменция: современные взгляды на развитие когнитивных нарушений сосудистого генеза. междисциплинарный подход

При содействии образовательно-организационной платформы «Аксимедин» 30 июня состоялся образовательный вебинар на тему сосудистой патологии головного мозга. Александр Пулик, д.м.н., профессор кафедры нейрореабилитации Ужгородского национального университета, подробно осветил роль сосудистых нарушений в патогенезе возникновения деменции у пациентов с артериальной гипертензией (АГ). Термин «сосудистая деменция» (СД) является в определенной степени обобщающим, поскольку отражает группу гетерогенных состояний, ведущей клиническим признаком которых является стойкое нарушение исполнительных и когнитивных функций. В современных взглядах на патофизиологии СД внимание уделяют сосудистым заболеванием, которые приводят к возникновению следующих патологических изменений.

• Зоны инфаркта или инсульта в субкортикальных зонах белого вещества с расширением боковых желудочков мозга (болезнь Бисвангера).
• Многочисленные инфаркты, вызванные поражением сосудов среднего калибра.
• Единичные инфаркты в стратегических зонах головного мозга (угловая извилина, таламус).
• Лакунарные инфаркты.
• Лейкоэнцефалопатии.
• Острые и хронические нарушения кровообращения в вертебробазилярном бассейне и бассейне внутренней сонной артерии.

В результате нарушения кровообращения головного мозга возникает очаговая ишемия головного мозга с последовательной диффузной нерегулярной демиелинизацией аксонов кортикальных и субкортикальных структур, что приводит клиническую картину СД. Учитывая распространенность сердечно-сосудистой патологии в популяции, ведущим фактором риска возникновения СД пока видится неконтролируемая АГ, которая имеет удельный вес в структуре деменции и вызывает дементуючу действие у 20% пациентов с АГ [2]. Особую опасность представляют повторяющиеся инсульты, которые вызывают СД у 15% пациентов. Доля пациентов, у которых одновременно отмечают СД и болезнь Альцгеймера, равна 30%.

Особенности диагностики и клиники деменции

Диагностика деменции вызывает определенные трудности, которые зависят от сложности клинической ситуации. Ведущую роль в диагностике деменции играют жалобы пациента на затруднение профессиональной деятельности, трудности установления контактов и коммуникации. Согласно критериям деменции по системе классификации психиатрических нарушений DMS-4 основанием для подозрения деменцией является нарушение памяти в сочетании с нарушением хотя бы одного из следующих сфер — праксиса, гнозиса, речи, способности к обобщению и регуляции произвольной деятельности. В клинической практике традиционно распространен термин «дисциркуляторная энцефалопатия» (ДЭ), под которым понимают синдром прогрессирующего во времени багатовогнищевих диффузного поражения головного мозга на фоне хронического нарушения мозгового кровообращения. Для клинической картины ГДЕ характерные неврологические, психиатрические, нейропсихологические и вегетативные расстройства. На первый план выходят прогредиентного и ступенчато-нарастающие когнитивные нарушения с последующими эмоциональными и моторными расстройствами. Выделяют три степени тяжести ДЭ. Легкие когнитивные нарушения могут сопровождаться или возникать последовательно по вегетативными расстройствами — нарушением мочеиспускания, эректильной дисфункцией и др. В случае умеренного нарушения когнитивной дефект у пациента с ДЭ обращает на себя внимание окружающих, но не вызывает дезадаптации и потери независимости пациентом. Тяжелые проявления ГДЕ требуют постоянного внимания окружающих вследствие несостоятельности независимого существования пациента.

Лечение и профилактика деменции

По мнению докладчика, пластичность и способность головного мозга к структурно-функциональных изменений после повреждения предопределяет возможность восстановления функции в полном или частичном объеме, особенно при своевременном лечении. Учитывая гетерогенность заболевания, основным направлением лечением СД остается патогенетическое, направлено, прежде всего, на контроль и стабилизацию артериального давления. Опираясь на приобретенный клинический опыт, докладчик остановился на эффективности от применения гипотензивных препаратов из группы сартанов у пациентов с АГ и проявлениями ГДЕ легкой и средней степени. Блокируя ренин-ангиотензиновую систему, Сартана вызывают длительную вазодилатацию, что приводит к стабилизации артериального давления и торможения скорости развития когнитивных расстройств. Чтобы доказать эффективность и безопасность сартанов, А. Пулик привел результаты масштабного рандомизированного клинического исследования с участием 8000 человек, которое продолжалось> 18 лет. В ходе исследования установлено, что применение лозартана снизило риск возникновения нефатального инсульта на 42% в интервенционной группе по сравнению с контрольной. Кроме того, при удовлетворительной переносимости применения лозартана обусловило стабилизацию артериального давления у 75% пациентов интервенционной группы [1]. По профилактике СД, то выдвинутая гипотеза эффективности раннего применения препаратов с ноотропным действием, в том числе фитопрепаратов и пищевых добавок, пока не нашла подтверждения [3]. Таким образом, докладчик подчеркнул, что только надлежащий контроль АГ играет ключевую роль для прогноза деменции.

Список использованной литературы

• 1. Alderman MH, Cohen H., Kinlighn S. et al. (1998) Does treatment-mediated increase in uric acid reduce the cardioprotective effect of diuretics in hypertensive patients? Am. J. Hypertens., 2: 16A.
• 2. Sierra C. (2020) Hypertension and the Risk of Dementia. Front. Cardiovasc. Med., 7: 5.doi: 10.3389 / fcvm.2020.00005.
• 3. Wu CY, Hu HY, Chow LH et al. (2015) The Effects of Anti-Dementia and Nootropic Treatments on the Mortality of Patients with Dementia: A Population-Based Cohort Study in Taiwan. PloS One, 10 (6): e0130993. doi: 10.1371 / journal.pone.0130993.