Преекспозицийна профилактика и «безопасный» секс

Вирус иммунодефицита человека или ВИЧ (Англ. Human Immunodeficiency Virus, HIV) — два вида вирусов из рода лентивирусов (семейству ретровирусов), хозяином которых является человек. Вызывают синдром приобретенного иммунного дефицита (СПИД) — болезнь иммунной системы, при которой организм больного теряет возможность защищаться от ВИЧ-ассоциированных заболеваний: оппортунистических инфекций и опухолей. Без лечения смерть наступает в среднем через 9-11 лет после заражения (в зависимости от подтипа вируса). Высокоактивная антиретровирусная терапия позволяет увеличить продолжительность жизни до 70-80 лет. Когда уровень клеток CD4 падает ниже критического уровня, клеточный иммунитет теряет основные опорные функции и организм становится все более восприимчив к развитию оппортунистических инфекций, что приводит к СПИДу. Вирус поражает клетки иммунной системы, имеющие на своей поверхности рецепторы CD4: Т-хелперы, моноциты, макрофаги, клетки Лангерганса, дендритные клетки, клетки микроглии.

Передается половым путем через прямой контакт слизистых оболочек или крови с жидкостью телесного происхождения, содержащей ВИЧ, например кровь, сперма, влагалищные выделения. Бесполым путем вирус может передаваться от матери к ребенку (во время беременности, родов физиологическим путем, или кормления грудным молоком), а также вследствие использования нестерильных медицинских инструментов. В различных телесных жидкостях вирус представлен и свободными частицами, и зараженными клетками.

Мировые общественные волонтерские организации, и государственные структуры, вводят ряд мероприятий, направленных на профилактику распространения ВИЧ заболевания — бесплатные тестирования, включая тестирование на гепатиты Б и С, заместительная, опиоидная терапия метадоном, консультации.

Некоторые из них общество восприняло достаточно противоречивые — например, пункты по бесплатной раздаче налоксона, одноразовых средств для инъекций (в Германии — даже установлены автоматы для 24 часовой доступности) именно такие меры направлены на снижение распространенности ВИЧ среди наркозависимых. За последние годы, количество ВИЧ, передаваемого инъекционным путем, существенно уменьшилась.

Для Украины основной группой риска являются инъекционные наркоманы, преимущественно мужчины от 15 до 49 лет, для США и ряда западных европейских стран — основной путь передачи половой, среди мужчин, имеющих секс с мужчинами.

Что представляет собой PrEP ?

• PrEP, Pre-exposure prophylaxis (В противоположность post-exposure prevention (PEP) — постекспозицийний профилактике), в дальнейшем преп, это пероральная преекспозицийна профилактика возможного ВИЧ контакта.
• PrEP является средством безопасного секса «safe sex «, При котором ВИЧ отрицательная лицо принимает PrEP медикамент, для предупреждения ВИЧ инфицирования.
• Людям с повышенным риском ВИЧ инфицирования, лекарства должны быть выданы по рецепту от врача, и покрываются страховыми выплатами (страны, где уже внедрена профилактика, будут указаны ниже).
• Рекомендуется ежедневный прием преп. Есть схема для приема исключительных случаев до и после секса.

Лица, принимающие преп имеют регулярно обследоваться на наличие ВИЧ инфекции, гепатита В и функции почек. Обследование на другие ЗППП также являются обязательными. Поэтому полноценная врачебная консультация важна.

Преп защищает от ВИЧ, но не от других заболеваний, передающихся половым путем.

Пероральная преекспозицийна профилактика — это прием системно действующих противовирусных препаратов ВИЧ-негативными людьми с повышенным риском заражения ВИЧ для уменьшения вероятности передачи ВИЧ. Исследования показали относительное снижение риска на 86%; за соблюдение приема, эффективность была показана до 99%. В 2012 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендовала применять PrEP для серодискордантних пар и мужчин, имеющих половые отношения с мужчинами (МСМ). В 2014 году рекомендации были расширены, включив потребителей инъекционных наркотиков, работников секс-бизнеса, трансгендеров и заключенных.

На медицинском арене относительно недавно: первый препарат, Truvada, В качестве предварительной экспозиционной профилактики (PrEP) был одобрен только в 2012 году. PrEP является одной из ряда стратегий профилактики ВИЧ для людей, которые являются ВИЧ-отрицательными, но которые также имеют более высокий риск заражения ВИЧ, включая сексуально активных взрослых с повышенным риском ВИЧ, людей, которые участвуют в употреблении инъекционных наркотиков), и серодискордантни сексуально активные пары. При отсутствии в настоящее время исчерпывающей доказательной базы по безопасности и эффективности, терапия не рекомендуется другим популяциям, таким как цисгендерни или трансгендерные женщины и мужчины, имеющие вагинальный и / или анальный секс с женщинами.

По состоянию на 2019 Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует две комбинации лекарственных средств для использования в качестве PrEP от ВИЧ / СПИДа: комбинацию динопроксилу тенофовир и эмтрицитабина (Трувада) или комбинацию динопроксилу тенофовир и ламивудина. В октябре 2019 США Управление по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) одобрило комбинацию эмтрицитабина и тенофовир алафенамиду (Descovy), которые будут применяться как PrEP в дополнение к Truvada, что обеспечивает подобные уровни защиты.

По поводу беременных пациенток: в случае беременности, PrEP следует продолжать без изменений, если риск инфицирования ВИЧ сохраняется, и если тщательный анализ риска и пользы не противоречащей настоящему (недостаточно клинических данных по поводу эмбриотоксического и тератогенного эффекта). Авторы рекомендаций приходят к этой оценки на основе данных трансмиссионной профилактики. Лактация за преп противопоказана.

В отличие от постекспозицийнои, или постконтактной профилактики (После контакта или при высокой вероятности контакта с данным возбудителем), таблетированные препараты PrEP, принимаются до контакта с потенциальным риском заразиться ВИЧ (например, беспорядочный незащищенный сексуальный связь). по общим рекомендациями по преекспозицийнои профилактики ВИЧ-инфекции PrEP Немецкого и Австрийского общество СПИДа (DAIG), этими препаратами являются оральная комбинация Emtricitabin / Tenofovirdisoproxil (TDF / FTC). PrEP должен проходить в виде постоянного приема TDF / FTC один раз в день.

Периодическое, или использования PrEP при необходимости, может рассматриваться как использование off label use (не по инструкции), в отдельных случаях, и не является официально рекомендованным.

Зато французско-канадская схема IPERGAY предусматривала двойную дозу TDF / FTC (2 таблетки) за 2-24 часа до запланированного полового контакта и — если он состоялся — еще дозу. Следующую дозу принимать через 24 или 48 часов после первой дозы. Если полового контакта / возможного влияния на ВИЧ не произошло — дополнительные таблетки после начальной двойной дозы принимать не следует. В случае дальнейших половых контактов в последующие дни ежедневное потребление следует продолжать в течение двух календарных дней после последнего возможного влияния ВИЧ. Исследование IPERGAY также показало относительное снижение риска передачи ВИЧ на 86%. На данный момент IPERGAY является единственным проспективного исследования. Такая схема периодически применяется в Германии и Австрии за разрешением (off label use) и поэтому не может быть выведена в качестве рекомендации. Поэтому соответствующие преимущества и недостатки схем приема должны быть исчерпывающе объяснены во время консультации.

Наиболее распространенными побочными эффектами, которые случаются у людей, принимающих Трувада это диарея, рвота, тошнота, головокружение, головная боль, сыпь и чувство слабости. Противопоказанием преп является остеопороз.

Основные критики преп отмечают, что с начала введения преекпозициинои терапии, закончилась эра «безопасного гей секса».

Во многих публикациях Преп выступает в качестве «party drug», то есть таблетки, которые принимают перед вечеринкой, для «предупреждения» последствий неупорядоченных сексуальных контактов — причем, люди пренебрегают барьерными средствами (презервативами), забывая, что являются мишенями других ЗПСТ — генитального герпеса, ВПЧ, хламидиоза, гепатита В и т.д. В результате, количество этих заболеваний растет, как и риск резистентности к антибиотикотерапии.

В последние годы все больше стран сделали соответствующие шаги в сфере преекпозицийнои профилактики — по состоянию на 2018 частности США, Южная Корея, Франция, Норвегия, Австралия, Израиль, Канада, Кения, ЮАР, Перу, Таиланд, Европейский Союз и Тайвань. Непосредственно Германия после длительных дискуссий, с 1 сентября 2019 года, включила лекарственные средства для предотвращения инфицирования ВИЧ ( «PrEP») в список тех, которые покрываются медицинскими страховыми системами, для людей с повышенным риском заражения.

Сейчас бесплатная преекпозицийна профилактика на государственном уровне в Украине не внедрена.