Гайдлайни з ведення первинних форм головного болю у дорослих Vol. 1

При веденні пацієнта з первинним ГБ необхідно взяти до уваги наступне:

• Виключити всі причини вторинного ГБ за діагностиці порушень первинного ГБ
• Нейровізуалізація не показана пацієнтам з рецидивуючим головним болем із клінічними особливостями мігрені, нормальними результатами неврологічного обстеження та відсутністю червоних прапорців
• Нейровізуалізація, рентгенологічне обстеження порожнин(синусів) або шийного відділу хребта та електроенцефалограми не рекомендуються для звичайної оцінки пацієнтів з головним болем: дані анамнезу та фізичного та неврологічного обстежень зазвичай є достатніми для постановки діагнозу мігрені або головного болю напруги
• Мігрень на сьогоднішній день є найпоширенішим типом головного болю у пацієнтів, які звертаються за допомогою до лікарів
• Мігрень історично недооцінена в діагностиці та лікуванні ; мігрень слід враховувати у пацієнтів з періодичними помірними або сильними головними болями та нормальними результатами неврологічного обстеження
• Пацієнти, які консультуються щодо двосторонніх головних болів, які негативно впливають на їхню працездатність та ритм життя, швидше за все, матимуть мігрень, а не головний біль напруги — в цьому випадку їм показане специфічне для мігрені лікування
• За рецидивуючого «синусового» головного болю, розглянути ймовірний діагноз мігрені
• Медикаментозно-індукований ГБ має місце бути, коли пацієнти з мігренню або ГБ напруги використовують комбіновані анальгетики, опіоїди або триптани  ≥ 10 днів / місяць або ацетамінофен або НПЗЗ ≥ 15 дн / міс
• Комплексна терапія мігрені включає модифікацію способу життя, симптоматичні та профілактичні препарати та стратегії самодопомогу за нападу мігрені.
• Значна кількість людей, які могли б отримувати переваги профілактичної терапії, не отримують їх.

Важливі данні анамнезу ГБ за первинного обстеження пацієнта, або в пацієнта, зі зміненим характером больового синдрому:

• Початок головного болю («блискавичний» ГБ, травма голови або шиї), попередні напади (прогресування симптомів), тривалість нападів (<3 години,> 4 години, безперервно), к-сть днів нападів ГБ протягом місяця
• Локалізація ГБ ( односторонній, двосторонній, пов’язаний з болем у шиї і.т.д.)
• Симптоми, що супроводжують ГБ (нудота, блювота, світлобоязнь, почервоніння очей, біль у щелепі тощо)
• З чим ймовірно пов’язується ГБ, «тригери» ГБ ( стрес, поза, кашель, навантаження, рухи шиєю, біль у щелепі і тощо)
• Інтенсивність головного болю та вплив на роботу та ритм життя
• Наявні симптоматичні та профілактичні препарати, їхні побічні ефекти
• Супутні стани та захворювання, що можуть мати вплив на тактику лікування (безсоння, депресія, тривожні розлади поведінки, гіпертонія, астма, наявні в анамнезу інфаркти/інсульти)

Первинне фізикальне обстеження пацієнта , що вперше звернувся зі скаргами на ГБ, або зі зміненим характером больового синдрому

• Оцінка неврологічного статусу

1. Оцінка психічного стану
2.  Дослідження функції ЧМН (обстеження очного дна, зіниць, дослідження рухів очних яблук догори, всередину, вниз та назовні, дослідження рухів очних яблук вниз і вбік, полей зору, оцінка мімічних м’язів, наявність асиметрії, парезів)
3. Дослідження рухових функцій на наявність зниження м’язової сили, асиметрії рефлексів, порушень координації руху
4. Оцінка статики, ходи, співдружності рухів у кінцівках

• Обстеження ділянки шиї (розташування, обмеження у рухах, пальпація можливих напружених ділянок)
• Вимір артеріального тиску
• За наявності будь-яких неврологічних симптомів під час обстеження, направлення на прицільне неврологічне обстеження (наприклад, ураження ЧН у пацієнта з дизартрією, або позитивні с-ми Бабінського у пацієнта за асиметрією рефлексів)
• За кореляції ГБ з болем у щелепі, обстеження на наявність порушень роботи скронево-нижньощелепного суглобу (оцінка рухів на відкриття та закриття, щелепи, пальпація жувальних м’язів на наявність напружених ділянок)

За червоних прапорців та іншіих потенційних ознак вторинного головного болю, необхідно розглянути відповідне направлення на консультацію до вузького спеціаліста або подальше обстеження

Червоні прапорці: невідкладно (негайна госпіталізація)

• Блискавичний раптовий ГБ
• Підвищена температура та менінгеальні ознаки
• Набряк диску зорового нерву, вогнищеві с-ми, зниження рівня свідомості
• Гострий напад глаукоми

Червоні прапорці: ургентно (від годин до днів)

• Темпоральний артеріїт
• Набряки диску зорового нерву без вогнищевих ознак та порушення рівня свідомості
• Наявне системне захворювання
• Пацієнти похилого віку: ГБ+ когнітивні зміни

Інші можливі ознаки вторинного ГБ (менш ургентно)

• Ознаки вогнищевого ураження нез’ясованого генезу
• Нетиповий ГБ (не пов’язаний з мігренями та ГБ напруги)
• Незвичні кореляції ГБ
• Незвичні аури
• Дебют ГБ у віці за 50 років
• Погіршення за рухів шиєю; патологічні знахідки за обстеження ділянки шиї (розглядати цервікогенний ГБ)
• Ознаки ураження щелепи; патологічні знахідки за обстеження скронево-нижньощелепного  суглобу

Діагностика первинного синдрому ГБ

Опис:

1)Пацієнти з повторними нападами ГБ та неврологічним обстеженням в межах норми:

Синдром ГБ:

• Діагноз мігрені без аури (мігрень+аура за наявності аури) в разі наявності принаймні 2 наступних критеріїв :

1. за нападу наявна нудота
2. за нападу наявна  світлочутливість легкого ступеню
3. деякі напади призводять до порушення звичних фізичної та розумової активності

• Діагноз епізодичного ГБ в разі, якщо напади не супроводжується нудотою, і мають принаймні два наступні критерії:

1. Двосторонній ГБ
2. Біль непульсуючого х-ру
3. Напади не суттєво призводять до порушення звичних фізичної та розумової активності

• Діагноз кластерного ГБ або інших тригемінальних вегетативних цефалгій в разі відповідності всім критеріям:

1. Частота нападів ГБ
2.  Інтенсивність нападу ГБ
3. Тривалість ГБ (< 3 год)
4. ГБ унілатеральний
5. Іпсилатеральна кон’юнктивальна ін’єкція, сльозотеча, ажитація (психомоторне збудження) під час больового нападу (можливі іпсолатеральний птоз або міоз за фізикального обстеження). Рекомендоване направлення до невролога.

2) Пацієнт з ГБ ≥15 р/міс протягом > 3 міс. з неврологічним обстеженням в межах норми (в разі, якщо пацієнти не відповідають д-у мігрені) 

• Діагноз хронічні мігрені за наявності відповідності критеріям ГБ мігрені (див.вище) або ГБ швидко відповідають на специфічну для мігрені терапію(триптани або ерограмін) від 8 ≥ днміс
• Діагноз хронічна мігрень з передозуванням медичних препаратів у разі прийому ерготаміну, триптанів, опіоїдів або комбінації цих анальгетиків більше 10 дн/міс, або прийому препаратів  ацетамінофену або НПЗП більше 15 днміс
• Діагноз хронічна мігрені без передозування медичними препаратами у пацієнтів, в разу, якщо вони не відповідають переліченим вище критеріям
• Діагноз хронічний ГБ напруги виставляється, у разі відповідності критеріям ГБ напруги, перерахованим вище(за виключенням с-му нудоти)

3) Пацієнти з постійним щоденним головним болем протягом> 3 міс з неврологічним обстеженням в межах норми

• Діагноз хронічна пароксизмальна гемікранія «hemicrania continua»( рекомендоване направлення до невролога) в разі виповнення наступних критеріїв:

1. Виключно односторонній ГБ
2. Біль виключно однієї  сторона голови (можливі птоз або міоз під час фізикального обстеження)
3. Зазвичай повністю усувається препаратом індометацином

• Персистуюча гемікранія в разі щоденного безперервного ГБ з моменту його початку. Важливо виключити вірогідність вторинної природи ГБ. Рекомендоване направлення до невропатолога

 Діагностика медикаментозно-індукованого ГБ

Пацієнти , які страждають на мігрень, особливо схильні до розвитку медикаментозно-індукованого ГБ. Його своєчасна діагностика є особливо важливим ведення пацієнта с постійним головним болем, а лікування максимально просте- відміна анаболіків.

Врахуйте наступне у діагностиці  медикаментозно-індукованого ГБ:

• Зважте на діагноз медикаментозно-індукованого ГБ у пацієнта з головним болем, у разі, якщо він приймає ерготамін, триптан, опіоїди або комбінації цих анальгетиків більше 10 дн/міс, або прийому препаратів  ацетамінофену або НПЗП більше 15 днміс
• У разі підозри діагнозу медикаментозно-індукованого ГБ, пацієнта також мають оглянути на предмет:

1. Психічний супутніх захворювань (депресія та тривожні розлади); це має бути враховане за планування загальної стратегії лікування
2. Фізична та психологічна залежність від препаратів
3. Використання нерелевантних стратегій подолання тягаря головного болю. Замість того, щоб покладатися на ліки як на основну стратегію подолання болю, пацієнти з підозрою на передозування медичними препаратами,  можуть отримати користь від навчання та розробки більш адаптивних стратегій самоконтролю (наприклад, визначення та управління тригерами  головного болю, релаксаційними вправами, ефективними навичками управління стресом та ін.)
4. Ведення пацієнтом щоденника ГБ ,з записом прийому всіх симптоматичних препаратів має велике значення для профілактики та лікування  медикаментозно-індукованого ГБ

Препарати лікування ГБ напруги

Симптоматичні препарати

Ібупрофен 400мг

Ацетилсаліцилова кислота 1000 мг

Напроксен  500-550 мг

Ацетомінофен 1000 мг

Профілактичні препарати

І лінії: 

• Амітриптилін 10-100 мг/д
• Нортриптилін 10-100 мг/д

ІІ лінії:

• Міртазапін 30 мг/д
• Венлафаксін 150 мг/д

                                                       Препарати для лікування кластерного ГБ*

(враховуючи необхідність направлення до вузького спеціаліста)

Симптоматичні препарати

Суматриптан п/ш 6 мг

Золмітріптан назально 5 мг

Інгаляція 100% киснем  12 л/хв протягом 15 хв з/д нереверсивної маски

Профілактичні препарати*

І лінії: 

• Верапаміл 240-480  мг/д (з можливістю збільшення дози)

ІІ лінії:

• Літіум 900/1200 мг/д

Інші

• Топірамат 100-200 мг/д
• Мелатонін до 10 мг/д

*В разі,якщо пацієнт має більше 2х нападів ГБ на день, розглянути тимчасову терапію, на час,поки верапаміл почне діяти(наприклад,60 мг преднизолону протягом 5 дн, далі-зменшити дозу до 10 мг кожні два дні до відміни препарату) 

Ведення медикамент-індукованого ГБ

За ведення пацієнта з діагнозом медикамент-індукований ГБ має бути врахованим наступне:

• Навчіть пацієнта. Пацієнти мають розуміти, що

1. Передозування симптоматичними препаратами можуть збільшити частоту ГБ
2. Коли передозування буде припинено, головний біль тимчасово погіршиться, також можуть з’явитися інші с-ми відміни
3. Багато пацієнтів відчують тривале зниження частоти ГБ після припинення передозування медикаментами
4. Профілактичні препарати мають стати більш ефективними

• Стратегія припинення передозування медичними препаратами

1. Різка відміна препаратів має бути рекомендована пацієнтам із попереднім діагнозом медикаментозно-індукованим ГБ,  викликаним простими анальгетиками (ацетамінофен, НПЗП) або триптанами; однак, поступова відміна препаратів- теж варіант
2. Поступова відміна препаратів має бути рекомендована пацієнтам із попереднім діагнозом медикаментозно-індукованим ГБ,  викликаним опіоїдами, та анальгетиками, комбінованими з опіоїдами

• Стратегія лікування решти сильних нападів головного болю з обмеженням частоти застосування (наприклад, триптан для пацієнтів із надмірним використанням анальгетиків, дігідроерготаміну для пацієнтів із надмірним вживанням триптанів тощо)
• Динамічне спостереження та підтримка пацієнта
• Забезпечення профілактичного лікування за зупинення передозування препаратами . Хоча застосовуються багато профілактичних засобів (трициклічні антидепресанти, β-блокатори тощо), препарати з найкращим доказом ефективності при хронічній мігрені з медикаментозно-індукованим ГБ є:

1. Онуботулінотоксин А (onabotulinumtoxinA) від 155 од до 195 од, що вводяться з інтервалом у 3 місяці,досвідченими у лікуванні ГБ спеціалістами
2. Топірамат з повільною його титруванням 10 мг/дн

В якості підсумку: лікування первинного ГБ має включати в себе медикаментозну терапію, комплаєнс та один з найважливіших компонентів успішною терапії- безпосередньо активну участь пацієнта у подоланні головного болю: ведення щоденника головного болю з зазначенням частоти та тривалості нападу, використаних препаратів, можливих тригерів; дотримання гігієни роботи та відпочинку; використання релаксаційних технік.

Методи нейровізуалізація (КТ,МРТ тощо), рентгенологічне обстеження порожнин(синусів) або шийного відділу хребта та електроенцефалограми не рекомендуються для рутинної оцінки пацієнтів з головним болем.