Бездоказательные препараты в пульмонологии

Мы уверены, что вы слышали об этих препаратах и, возможно, даже когда их назначали или получали в составе терапии того или иного заболевания. Но, надеемся, приведены доказательства смогут вас убедить изменить свое мнение.

1. Декасан для санации трахеобронхиального дерева

На территории стран постсоветского пространства является очень распространенной практика так называемой санации трахеобронхиального дерева различными антисептическими растворами. Интересно, что в международной базе данных Cochrane отсутствуют данные, касающиеся доказательности данной процедуры (как и данные о ней вообще), а в базе Pubmed имеются лишь шесть статей, которые даже не косвенно освещающие эффективность ее, а есть только причастными.

Для санации трахеобронхиального дерева используются, в частности, четвертичные соединения аммония, к которым относится и декаметоксин (печально «Декасан», производитель которого был оштрафован в 2020 году за распространение неправдивой информации об эффективности декаметоксину против коронавируса). Это поверхностно-активное вещество, которое, по словам производителя, является «незаменимым компонентом комплексного лечения инфекционных заболеваний дыхательных путей (ОРВИ, грипп, ХОБЛ, пневмония) у пациентов всех возрастных групп», может использоваться для ингаляций и «не имеет токсического воздействия на организм человека Но, в ходе исследований было выяснено, что четвертичные аммониевые соединения могут вызывать бронхоконстрикцию у людей из-за недостаточно понятны механизмы и повреждения легких при высокой концентрации, как показано в одном исследовании на крысах. Вдыхание аэрозолей этих соединений привели к зависимому от концентрации снижение дыхательного объема и сопутствующего увеличения частоты дыхания, свидетельствует о раздражении легких, и вызывало неинфекционное воспаление легких.

2. Фенспирид для лечения бронхиальной астмы и других респираторных нарушений

Препарат относится к Н1-гистаминоблокаторов, по словам производителя имеет антибронхоконстрикторни и противовоспалительные свойства и показан к лечению острых и хронических воспалительных процессов ЛОР-органов и дыхательных путей (отит, синусит, ринит, ринофарингит, трахеит, ринотрахеобронхит, бронхит), в составе комплексной терапии бронхиальной астмы, респираторных проявлений кори, гриппа и симптоматического лечения коклюша и был утвержден в Украине в 2015 году. Доказательная база препарата не слишком велика: одно рандомизированное плацебо контролируемое двойное слепое исследование, Выборка которого даже не превышает ста человек (минимальный объем выборки, чтобы хотя бы говорить о релевантность данных) — всего 39 пациентов.

Но 16 мая 2019 Комитет по вопросам безопасности EMA (PRAC) рекомендовал отменить разрешения на продажу лекарственных средств, содержащих фенсипириду, поэтому лекарства больше не могут продаваться в ЕС. Причиной были данные обзора о том, что эти лекарства от кашля могут иметь аритмогенный эффект. Были рассмотрены случаи удлинения интервала QT и torsades de pointes у пациентов, употребляющих эти лекарства, результаты лабораторных исследований, данные из опубликованной литературы и данные заинтересованных сторон.

Проблемы с сердечным ритмом могут быть серьезными и возникать внезапно, и невозможно заранее определить пациентов, которые могут иметь риск этих проблем с Фенспирид, который назначается для лечения несерьезного кашля. Поэтому, по решению PRAC, эти лекарства больше не должны продаваться.

Рекомендация PRAC была принята CMDh * консенсусом и реализована непосредственно на национальном уровне.

3. Фитотерапия никому не навредит … Не стоит?

Уверены, вы встречались с утверждениями вроде «люди издавна лечились растениями и долго жили», «в растениях также вещества, которые лечат» или «травы — это не ваша химия, точно помогут вылечиться». Важную роль занимает использование растений в лечении многочисленного количества патологий в восточной медицине. Большую нишу фитотерапия занимает и в лечении самых разнообразных респираторных заболеваний, от ОРВИ до коронавируса (чего стоит один «Протефлазид», разрекламированный кандидат для лечения COVID-19, за ложную рекламу которого компания производителя получила штраф от Антимонопольного Комитета Украины).

Читайте также: Протефлазид: сила щучки дернистый или очередной фуфломицин?

Действительно, большое количество обзоров и научных работ посвящена определению эффективности и целесообразности фитотерапии в пульмонологии. Так, например, в статьи об эффективности растительных дериватов в лечении воспалительных заболеваний легких, отмечается, что некоторые соединения, такие как сакуранетин, выделенный из Baccharis retusa, могут предотвращать деструкции альвеол в модели эластаз-индуцированной эмфиземы и способствовать уменьшению ремоделирования легких и уровня TNF-α, IL-1β и M-CSF в BALF. А, например, экстракты Callicarpa japonica, традиционной растения, используется в восточных странах для лечения воспалительных заболеваний, in vitro могут снижать нейтрофильная инфильтрацию, продукцию цитокинов IL-6 и TNF-α и уменьшать окислительный стресс в модели легких, пораженных сигаретным дымом. Но авторы отмечают, что несмотря на то, что исследования указывают на влияние природных продуктов на ингибирование путей NF-κB и MAPK, этот эффект определялся пока in vitro, достаточного количества клинических испытаний с использованием этих соединений нет, а также следует подтвердить безопасность и эффективность этих растений в дальнейших работах.

Данные еще одного систематического учитывая и метаанализа целесообразности и эффективности фитотерапии для лечения хронических обструктивных заболеваний легких показывают, что фитотерапия как вспомогательное лечение не может улучшить легочную функцию, но может положительно повлиять на клинические симптомы и качество жизни пациентов с ХОБЛ. Но, для подтверждения ее роли в лечении ХОБЛ необходимые исследования с широкомасштабными и двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование.

Препараты на растительной основе является также популярным методом лечения бронхиальной астмы, хотя остаются беспокойство по их эффективности и безопасности. Окончательному определению последствий лечения травами и эффективности его мешает разнообразие оцениваемых методов лечения, низкое качество отчетов об исследованиях и отсутствие доступных данных. Данные исследований дают лишь небольшое представление о долгосрочной эффективности и профили вреда этих методов лечения, поэтому необходимы дополнительные хорошо организованные испытания.

4.Тиолови соединения и лечения муковисцидоза

Муковисцидоз — это генетическое заболевание, которое поражает в основном легкие. Инфекции грудной клетки рецидивируют у людей, больных муковисцидозом, из-за скопления густой мокроты в воздухоносных путях. Несколько методов лечения, включая производные тиола, имеют целью улучшить работу легких и уменьшить частоту инфекций легочной системы у больных муковисцидозом. Было показано, что они могут помочь при других заболеваниях — таких как хроническая обструктивная болезнь легких. Но сегодня очень мало качественных исследований, которые бы исследовали влияние небулизированного или пероральных производных тиола на состояние больных с муковисцидозом. В осмотре базы данных Cochrane на эту тему были включены девять исследований, которые оценивали различные производные тиола и использовали очень разные схемы испытаний.

По небулизированного производных тиола, включенные испытание не сообщают о доказательствах того, что любые небулизированного производные тиола имеют существенный благоприятное влияние на первичные прогнозируемый показатель ОФВ1 и прогнозируемый процент FVC. В своем осмотре ученые не нашли никаких доказательств, рекомендовали использовать небулизированного производные тиола в обычной клинической практике у пациентов с муковисцидозом.

По пероральных производных тиола, шесть включенных исследований оценивали три различные препараты, используя различные препараты (таблетки, гранулы и сироп) и дозы (некоторые с использованием фиксированной дозы, а некоторые дозирования в соответствии с массой тела). Ни одно из включенных исследований не показало значительного преимущества пероральных производных тиола по любому из первичных или вторичных показателей результатов этого обзора. Поэтому, безусловно, имеющихся данных недостаточно для того, чтобы рекомендовать пациентам с муковисцидозом тиоловые производные.

5. Муколитики и хронические бронхиты и обструктивные заболевания легких

Кто из вас не знаком с почти навязчивой идеей врачей назначить муколитики при длительном кашле или для облегчения симптомов ХОБЛ? Но очевидного «патогенетический механизм ХОБЛ включает необратимые изменения мышечного слоя бронхиальной стенки, облегчения отхождения мокроты имеет мало общего с этими процессами» не всегда достаточно, поэтому ученые задались вопросом: насколько же действительно целесообразно назначать эту группу препаратов?

Так, в обзор были включены четыре исследования с суммарной выборке 528 взрослых (хотя авторы и отметили, что данные исследования не включить в метаанализ). У участников, имевших хронический бронхит или ХОБЛ, лечение муколитики приводило лишь к незначительному снижению вероятности острого обострения, уменьшение продолжительности болезни и, возможно, к уменьшению вероятности госпитализаций, но не было связано с увеличением побочных явлений. Также определялся ограниченное влияние на функцию легких или качество жизни, связанное со здоровьем. Авторы также отмечают, что полученные результаты являются слишком неточными, чтобы быть уверенным, есть влияние на смертность, и утверждают, что качество данных является слишком низкой для того, чтобы рекомендовать применение муколитиков для лечения ХОБЛ и хронических бронхитов.

В еще одном осмотре European Respiratory Journal отмечается, что муколитики продемонстрировали вреден или смешанный эффект в клинических испытаниях с участием пациентов с ХОБЛ. Самыми известными муколитики является ингаляционная дорназа альфа (рекомбинантной ДНКаза), пероральный N-ацетилцистеин и ингаляционный гипертонический раствор. Исследование III фазы ингаляционной дорназы альфа у пациентов, госпитализированных с ХОБЛ, было остановлено досрочно из-за тенденции к высшим 90-дневных показателей смертности у пациентов, получавших активный препарат. Подобное клиническое испытание дорназы альфа у пациентов с не-МВ бронхоэктатическая заболеваниями (у многих из них также ХОБЛ) показало потенциальный вред, поскольку чаще обострения легких и больший спад ОФВ1 наблюдались у пациентов, получавших ингаляционную Дорназа альфа по сравнению с теми, кто получал плацебо. На сегодняшний день рутинное назначение муколитиков пациентам с ХОБЛ еще не оправдано.

6. Производные адамантана и грипп

Приближается весна, а с ней и сезон ОРВИ и гриппа, которые, бывает, трудно дифференцировать. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, в настоящее время только озельтамивир (Тамифлю) используется для людей, больных гриппом А. В предыдущих пандемиях вирус был был чувствительным к амантадину и ремантадина. Но есть резон использовать их сейчас?

В осмотре базы данных Cochrane еще в 2014 отмечается, что качество доказательств в сочетании с отсутствием знаний о безопасности амантадина и ограниченными преимуществами ремантадина не указывает на то, что амантадин и ремантадин по сравнению с контролем (плацебо или парацетамол) могут быть полезными для предотвращения, лечения и сокращение продолжительности гриппа типа А у детей и взрослых.

В гайдлайны NICE также отмечается, что амантадин не рекомендуется для лечения гриппа. Группа ученых проводила систематический обзор для выявления рандомизированных контролируемых исследований (РКT), оценивающих клиническую эффективность амантадина, осельтамивира и занамивира по сравнению друг с другом, плацебо или с симптоматическим лечением.

Двадцать девять РКТ были определены систематическим обзором. Новых доказательств клинической эффективности амантадина не было обнаружено. Как правило, в ходе исследований сравнивали занамивир или озельтамивир с плацебо.