Бездоказательные препараты в кардиологии

Наверное, хотя бы раз от врачей различных специальностей вы могли услышать фразу «механизм действия этих лекарств очень сложный (или окончательно неизвестен), но я видел (видел), их эффекты и пациентам становится лучше». К таким «чудодейственных» препаратов относится большое количество соединений, от так называемых ангиопротекторов до метаболитов, которые якобы «поддерживают работу сердца и помогают восстановиться». Сегодня мы разберемся, есть ли хоть крупица истины в описанных чудо-эффектах.

1. Коензим- и сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность — это термин, используемый для описания состояния, которое развивается, когда сердце не может поддерживать адекватный сердечный выброс или может делать это только за счет переполнения сердечных камер. Варианты лечения сердечной недостаточности варьируются от лекарств до трансплантации сердца, каждый из которых имеет свои ограничения. В некоторых исследованиях вариант лечения предлагается коэнзим Q10 (или убихинон), витаминоподобных вещество, выделенное в 1957 году, которая является важным компонентом митохондриального цепи транспорта электронов и играет роль в производстве энергии в клетках тела. В норме коэнзим Q10 является компонентом рациона, но также он образуется в ходе эндогенного синтеза. Существует две формы CoQ10: убихинон и убихинол. Убихинол, активная антиоксидантная форма CoQ10, производится в организме с убихинона. Он также может иметь антиоксидантными свойствами. Низкий уровень данного вещества, как показали данные исследований, может быть связан с тяжестью сердечной недостаточности. Коэнзим Q10 был найден во всех тканях и органах тела человека, с наибольшими концентрациями в сердце.

Как мы будем лечить сердечно-сосудистые заболевания завтра?

Диетические добавки, такие как кофермент Q10, не строго регулируются FDA, А также производители не должны доказывать их безопасность и чистоту как до, так и после выпуска на рынки. Однако существует несколько независимых учреждений, проверяют добавки на чистоту, состав и прочность и выдают сертификаты производителям, которые соответствуют их критериям испытания. Однако эти учреждения не тестируют каждую партию, которая изготавливается, и они не гарантируют терапевтической ценности.

Связь статуса CoQ10 с застойной сердечной недостаточностью изучалось у пациентов в течение десятилетий. Ранее исследования сообщали, что уровень CoQ10 в миокарде, как правило, снижается с увеличением тяжести сердечной недостаточности. Такое снижение может усилиться при одновременном лечении статинами и β-блокаторами, которые могут подавлять эндогенный синтез CoQ10. И ученые даже пришли к выводу, что дополнительный CoQ10 может быть полезным вариантом для эффективного лечения сердечной недостаточности.

В базе данных Cochrane имеющийся обзор, Проведенный для оценки имеющихся доказательств влияния коэнзима Q10 на состояние пациентов с сердечной недостаточностью, в который были включены семь небольших рандомизированных контролируемых исследований, которые имели риск предвзятости. Только в одном исследовании были данные о смертности, основные сердечно-сосудистые заболевания и госпитализации пациентов. Доказательства, собранные в этом обзоре, не продемонстрировали четкого влияния коэнзима Q10 на улучшение клинического статуса (с использованием классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA)) или на физическую активность больных с сердечной недостаточностью. Нет убедительных доказательств, подтверждающих или опровергающих целесообразность использования кофермента Q10 при сердечной недостаточности.

2. Витамин С и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний

Учитывая огромное количество сообщений о роли антиоксидантов в предупреждении развития сердечно-сосудистых патологий, ученые не могли не уделить внимание такой важной соединении как витамин С. Аскорбиновая кислота издавна приписывают существенное значение для лечения многих патологических состояний, от депрессии к сепсиса. Не обошла эта участь и кардиологию.

Гипотеза о том, что витамин С может играть определенную роль в профилактике сердечно-сосудистой патологии, также базируется на антиоксидантных свойствах витамина. Эпидемиологические данные о связи потребления фруктов и овощей с пониженным риском ССЗ могут объясняться, по крайней мере частично, содержанием антиоксидантов, особенно ролью этих антиоксидантов в предотвращении окислительным изменениям липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Окисления ЛПНП является мишенью для рецепторов, которые включают их в атеросклеротические бляшки. Итак, предотвращения окисления ЛПНП витамином С потенциально может предотвратить атеросклероз, тем самым опосредующих потенциальную роль в уменьшении риска ССЗ.

Различные другие функции витамина С также могут подкрепить гипотезу о том, что витамин С может уменьшить сердечно-сосудистый риск. Например, было показано, что витамин С уменьшает адгезию моноцитов к эндотелию. Адгезия циркулирующих моноцитов к эндотелиальных клеток является одним из ключевых факторов в формировании атером и считается одним из ранних признаков развития атеросклероза. Кроме того, показано, что витамин С улучшает выработку оксида азота в эндотелии, что, в свою очередь, увеличивает расширение сосудов, снижая артериальное давление. Кроме того, витамин С может предотвратить апоптоза сосудистых клеток гладкой мускулатуры, помогает сохранить стабильность бляшек, если развился атеросклероз. Но всегда витамины делают нас здоровее?

популяционные обсервационные исследование второй половины ХХ века показали обратную связь между концентрацией витамина С в плазме крови и потреблением витамина С с артериальным давлением.

Обсервационные исследования также показали обратную зависимость между потреблением витамина С и смертностью от ССЗ. Однако результаты рандомизированных контролируемых исследований не обнаружили благотворного влияния добавок витамина С на профилактику сердечно-сосудистых событий, а также результатов смертности.

В базе данных Cochrane есть обзор на эту тему, включающий восемь клинических испытаний. Доказательства имели низкую или очень низкого качества для основных ССЗ (инфаркт миокарда, инсульт, стенокардия и аортокоронарное шунтирование), смертности от всех причин и ССЗ. Доказательства были низкого качества, поскольку они не применялись к общей популяции (включали только врачей-мужчин из США), а исследования были ограничены.

В настоящее время нет никаких доказательств того, что добавки витамина С уменьшают риск ССЗ у здоровых участников и тех, у кого повышен риск ССЗ, но текущие доказательства ограничены одним исследованием среди врачей среднего и старшего возраста мужчин из США. В настоящее время существует ограниченное количество низкой и очень низкого качества данных о влиянии добавок витамина С и риск факторов риска ССЗ.

3. Терапия метаболитами

Очень популярным как сегодня, так и лет 20-30 назад, является лечение различных патологий сердечно-сосудистой системы с помощью метаболитов, различных соединений, которые тем или иным образом вовлечены в обмен веществ в сердечной мышце.

Одним из распространенных представителей этой группы является мельдоний, или милдронат, кардио- и нейропротекторный препарат, который широко используется в некоторых странах. Основной механизм действия милдроната основан на снижении уровня карнитина в организме, что приводит к затруднению окисления жирных кислот. Ингибируя биосинтез карнитина, милдронат ухудшает транспорт жирных кислот в митохондрии, уменьшая тем самым интенсивность β-окисления. В 2016 г. он запрещен Всемирной антидопинговой агентством (WADA), однако информации о его безопасности и влияние на здоровье спортсменов недостаточно.

Но насколько доказательным эффект от такого препарата? По базе данных pubmed, Так и на сайте Cochrane отсутствуют какие данные о цель анализы, рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры, посвященные милдроната. Милдронат был разработан в бывшем Советском Союзе для лечения инфаркта и инсульта, но не одобрен EMA или FDA. Несмотря на его клиническое использование, доступно мало надежных клинических испытаний. Только одно рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование от производителя препарата с выборкой 512 пациентов со стабильной ХСН сообщает об улучшении общего времени физических упражнений в группе лечения по сравнению с плацебо. Милдронат является концептуально интересным для рефрактерной стенокардии, однако недостаточно доказательств, подтверждающих его использования в клинической практике.

В одном исследовании было показано, что длительное лечение милдронат здоровых мышей индуцировало глобальные изменения обмена веществ на уровне транскриптома в печени, сердце и мозге и повлекло некоторые поведенческие изменения, такие как поведение, связанное с тревогой. Также ученые обнаружили, что милдронат вызвал дисбиоз, что оказывался повышением уровня протеобактерий в микробиомы кишечника. Таким образом, ученые предполагают, Что длительное лечение милдронат нежелательно или, по крайней мере, должно сопровождаться лечением пребиотиками, но этот вопрос следует изучать дальше.

Разбирая метаболиты, не можем не вспомнить о ранолазин. Исследователи пишут, что «его антиангинальный механизм нечетко понятен, но общий консенсус заключается в том, что препарат ингибирует позднее вхождение в клетку ионов Na + и дальнейшее внутриклеточное накопление Ca2 +. Недавние исследования предполагают другие эффекты ранолазин, которые могут объяснить его антиангинальные и антиаритмические эффекты. Поэтому следует соблюдать осторожность пациентам с нарушениями функции печени или почек. ранолазин был одобрен для лечения хронической стенокардии Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) в 2006 году.

Ранолазин благодаря ингибированию позднего натриевого тока хорошо переносится и эффективен у пациентов с CSAP. В таблице представлены краткое изложение исследований, рассмотренных в этой статье. Эти доказательства нашли свое отражение в американских и европейских рекомендациях, где ранолазин поддерживается как средство второй линии у пациентов с рефрактерной стенокардией, несмотря на общеупотребительные антиангиналы, такие как β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов и / или нитраты. На данный момент ранолазин НЕ одобрен Health Canada для использования при хронической стабвльний стенокардии.

В базе данных Cochrane есть метаанализ 17 исследований, в которых принимали участие 9975 взрослых участников и которые продолжались от 1 до 92 недель, посвященный эффективности ранолазин. Большинство исследований были полностью (9/17) или частично (3/17) профинансированы фармацевтическими компаниями, два не получили ни одного внешнего финансирования, а три не заявили о источники финансирования.

Не было никаких доказательств того, менял ранолазин риск смерти от причин, не связанных с сердцем. В общем, качество доказательств оценивали как очень низкую относительно вероятности легких побочных явлений (для людей, которые принимали ранолазин отдельно). Также было недостаточно доказательств для оценки вероятности смерти от сердечно-сосудистой (когда ранолазин принимают самостоятельно) или любых других причин, вероятности сердечного приступа и частоты приступов стенокардии.

Низкое качество доказательств связана с проблемами и отчетностью о методах исследования, и слишком малого количества данных для точного расчета.

И, в целом, недостаточная доказательная база является основанием как минимум задуматься о целесообразности использования препаратов, еще и при недостаточно четко описанного либо не исследуемого эффекта.