Антитромботическая терапия при COVID-19

Заболевания вызвано SARS-CoV-2 связано с развитием воспалительных процессов и высоким риском тромбообразования. У больных может наблюдаться повышение уровня фибрина, продуктов распада фибрина, фибриногена и Д-димера. А рост этих показателей связано с худшим клиническим прогнозом.

В статье о лечении COVID-19 мы уже кратко упоминали о антикоагулянтную терапию, а в этой публикации рассмотрим эту тему подробнее.

Читайте также: Реабилитация после COVID-19

лабораторное тестирование

• Поэтому Национальный институт здравоохранения США в своих рекомендациях указывает на отсутствие необходимости рутинного определения маркеров коагуляции у пациентов, которые не госпитализированными (Д-димер, протромбиновое время, фибриноген, тромбоциты). Хотя и существует связь между этими показателями и ухудшением клинического течения заболевания, однако количество данных по их использованию для определения риска венозного тромбоемболизму (ВТЭ) недостаточно (у бессимптомных больных и больных с легкими ходом COVID-19).
• В то же время эти параметры рутинно тестируют среди госпитализированных больных, однако данные, поддерживающих или опровергающих необходимость этих лабораторных исследований, являются недостаточными.

При выборе антитромботической терапии всегда следует оценивать возможное взаимодействие препаратов. У госпитализированных, критических пациентов предпочтение следует отдавать нефракционированного или низкомолекулярного гепарина. По сравнению с оральными антикоагулянтами эти препараты характеризуются коротким периодом полувыведения, возможностью внутривенного или подкожного введения, а также меньшей частотой взаимодействий с другими препаратами.

Пациенты, длительно принимающих антикоагулянтную и / или антитромбоцитарной терапии

• Больные с COVID-19, находящихся на лечении дома и постоянно принимающих варфарин в связи с сопутствующими заболеваниями, могут потребовать временной замены этого препарата на прямой оральный антикоагулянт из-за невозможности контроля международного нормализованного отношения (МНО). Пациентки, кормят грудью, с механическими сердечными клапанами, желудочковыми вспомогательными устройствами и клапанной фибрилляцией предсердий (мерцательная аритмия с умеренным или тяжелым митральным стенозом или механическим сердечным клапаном) должны продолжать терапию варфарином.
• Все же госпитализированы больные должны продолжать антитромботической терапии, которая может быть прервана в случае возникновения противопоказаний.

Больные с COVID-19, не требующие госпитализации

• Не стоит начинать антикоагулянтную и / или антитромбоцитарной терапии, если нет других показаний.

Госпитализированы больные с COVID-19

• Госпитализированы небеременных взрослые с COVID-19 должны получать профилактическую дозу антикоагулянтов.
• Когда диагностическая визуализация невозможна, пациентам с COVID-19, в которых встречается тромбоэмболическая событие или в которых существует подозрение на тромбоэмболических болезни, следует назначить терапевтические дозы антикоагулянтной терапии.
• Пациенты с COVID-19, которым требуется экстракорпоральная мембранная оксигенация или непрерывная почечно-заместительной терапии, или которые имеют тромбоз катетеров или экстракорпоральных фильтров, должны получать антитромботической терапии в соответствии со стандартными институциональных протоколов для пациентов без COVID-19.

Госпитализированы дети с COVID-19

• Для госпитализированных детей с COVID-19 показания для профилактики ВТЭ должны быть такими же, как и для детей без COVID-19.

Больные с COVID-19, выписаны из больницы

• Профилактика ВТЭ у больных с COVID-19 после выписки из больницы не рекомендуется.
• Продолжение антикоагулянтной терапии после выписки из больницы можно рассмотреть у пациентов, имеющих низкий риск кровотечения и высокий риск ВТЭ.

Важные факты о беременности и грудного вскармливания

В связи с тем, что беременность характеризуется гиперкоагуляцией, риск тромбоэмболии выше среди беременных женщин по сравнению с не беременными.

• Если антитромботическая терапия была назначена во время беременности к диагностированию COVID-19, то такое лечение следует продолжить.
• Госпитализированным беременным с тяжелым течением COVID-19 рекомендуется антикоагулянтная терапия при отсутствии противопоказаний.
• Рутинная профилатика ВТЭ для беременных с COVID-19 после выписки из больницы не рекомендуется.
• Нефракционированный гепарин, низкомолекулярный гепарин и варфарин не накапливаются в грудном молоке и не влекут антикоагулянтного эффекта у новорожденного, а потому могут использоваться в женщин с / без COVID-19 во время лактации, требующих профилактики или лечения ВТЭ. В то же время применение прямых оральных антикоагулятив не рекомендуется в связи с недостаточностью данных об их безопасности в этой категории пациентов.

Что касается применения аспирина, то мета-анализ, Опубликованный в The American Journal of Cardiology обнаружил, что нет ассоциации между применением аспирина и летальностью у больных с COVID-19 (протективный эффект отсутствует). Однако авторы также отмечают, что необходимы дополнительные исследования для подтверждения этой находки.