8 причин измененного психического состояния у людей пожилого возраста

Быстрая диагностика является ключевым для пациентов, которые попадают в отделение неотложной помощи с измененным психическим состоянием, поскольку он может угрожать жизни этого пациента.

Обычно используют шкалу Ричмонда (RASS), чтобы оценить уровень сознания пациента и объективно отмечать ее изменения. Эта шкала имеет низкую чувствительность для диагностики измененного психического состояния в гериатрических пациентов в отделениях неотложной помощи, но может служить вспомогательным инструментом.

Делирий встречается наиболее часто (7-10%) в гериатрических пациентов в отделении неотложной медицинской помощи, проявляется острой изменением сознания и сопровождается когнитивными изменениями, которые могут нарастать и спадать. Он может проявляться как гипер-, так и гипоактивность, и не коррелирует с оценкой по шкале. Состояние пациентов может изменяться от сонливости до ажитованости и возбуждения, и проще распознать делирий именно в состоянии гиперактивности. Невнимательность пациента также является важным критерием. Кроме того, делирий часто принимают за деменцию, поэтому следует спрашивать у пациентов, есть ли у них нарушения режима сна, галлюцинации, спутанные мышление, вялость или возбуждение, поскольку эти признаки не связаны с деменцией и, если они присутствуют, такое положение пациента нуждается в дальнейшей клинической оценки.

Делирий трудно обнаружить, так клиницисты могут использовать скрининговые тесты, например метод оценки спутанности сознания (Confusion Assessment Method, САМ), который может использоваться в отделении интенсивной терапии и неотложной помощи. Эти валидированные скрининговые тесты оценивают уровень сознания и фокусируются на наличии изменений психического состояния, рассеянности, неорганизованности мышления.

алгоритм ADEPT (Оценить, диагностировать, проанализировать, предотвратить, лечить) предлагает стандартизированный подход к диагностике и лечению делирия и его причин:

• Оценка — установите базовый психический статус пациента и время его изменения. Для этого может потребоваться беседа с членами семьи или другими людьми, находящимися в близком кругу пациента. Самыми распространенными причинами изменения психического состояния являются инфекции, неврологические расстройства и нарушения обмена веществ или электролитов.
• Диагноз — делирий, как правило, возникает остро и проявляется психомоторным расстройствами, нарушением внимания и сознания.
• Анализ — анамнез и фикальний обзор должны помочь выяснить причину делирия пациента. Большинству пациентов должны сделать электрокардиограмму, анализ крови, метаболическую панель, тест на уровень глюкозы и анализ мочи с посевом. Дополнительное тестирование должно базироваться на симптомах, анамнезе и состоянии больного. КТ головного мозга может быть полезным у пациента с историей падения или травмы головы, очаговыми неврологическими симптомами или изменением сознания.
• Предотвращение — избежание седативных или опиатных препаратов, когда это возможно, и прием предписанных лекарств по графику может помочь предотвратить делирия.
• Лечение — предполагает устранение причины и ухода вмешательств, которые могут ухудшить состояние. Следует начать с немедикаментозных вмешательств, таких как словесное успокоение пациента. Если эти меры не помогают, следует переходить к приему препаратов. Хотя антипсихотики и бензодиазепины не рекомендуются в этой возрастной группе, однако, если это необходимо для обеспечения безопасности пациентов, лучшими опциями являются низкие дозы рисперидона и оланзапина.

инсульты

В большинстве инсульты не влияют на психическое состояние пациента, однако невозможно полностью исключить такую ​​вероятность. Окклюзия дистальной части базилярной артерии может влиять на сознание пациента. Также двусторонние таламические инфаркты могут влиять на сознание и вызвать внезапную потерю памяти.

субдуральная гематома

Гериатрические пациенты, которые попадают в отделение неотложной помощи с историей недавнего падения / травмой, или лица, которые принимают антикоагулянты, должны быть обследованы для исключения субдуральной гематомы. Семья может сообщить о травме или падения и когнитивные расстройства в течение нескольких дней. Хотя эти события проявляются в острой стадии (<3 дня), много гериатрических пациентов попадают в отделение с подострыми субдуральной гематомой (4-20 дней). Преимущественно эти гематомы обусловлены разрывом вен, поэтому кровь может медленно накапливаться в течение нескольких дней. Пациенты, принимающие антикоагулянты, могут иметь случаи спонтанного кровотечения в анамнезе.

Гидроцефалия нормального давления

Гидроцефалия нормального давления в среднем начинается в возрасте 70 лет и прогрессирует после 80. Пациенты страдают когнитивные расстройства, нарушение походки (симметричное) и недержание мочи прогрессирует. В таких случаях следует проводить КТ, которое может визуализировать вентрикуломегалия. Однако вентрикуломегалия сама по себе (без клинических признаков) не указывает на гидроцефалию. Для быстрой оценки пациентов может использоваться the Mini Mental State Examination (MMSE) или Montreal Cognitive Assessment (MoCa).

Трудности с наименованием предмеив, галлюцинации и неспособность узнавать членов семьи не характерны для гидроцефалии, поэтому такие клинические данные должны натолкнуть на другой диагноз.

Медикаменты

• Дигоксин. Несмотря на общее уменьшение количества назначений дигоксина, многие пациенты пожилого возраста все еще принимают этот препарат, независимо от его узкого терапевтического окна и высокого риска токсичности. Пациенты могут сообщать о тошноту, рвоту или диарею на раннем этапе, но со временем может развиться спутанность сознания. Токсичность дигоксина может вызвать много различных типов аритмии, но клиницистам следует искать депрессию сегмента ST, брадикардия, нарушение проводимости, фибрилляция предсердий или наджелудочковой тахикардии.
• Антихолинергические препараты. Несмотря на то, что многие препараты могут вызвать делирий, частыми причинами является прием препаратов с антихолинергическими свойствами (димедрол, прометазин). У пациентов, принимающих антиголинергични препараты, чаще развивается делирий, а также может развиться задержка мочи, сухость и гиперемия кожи.

Энцефалопатия Вернике.

Энцефалопатия Вернике вызванная дефицитом тиамина и может проявляться как изменение походки, изменение психического состояния и офтальмоплегия. Классически эта энцефалопатия ассоциированная с алкоголизмом, однако ее можно не заметить у других пациентов с риском дефицита тиамина, например, человек с онкологическими заболеваниями, или пациентов с длительным недоеданием. У больных алкоголизмом чаще наблюдаются мозжечковые симптомы, тогда как у пациентов без алкоголизма чаще наблюдаются глазные симптомы и изменен психический статус.

К сожалению, ни один визуализационные тест не может подтвердить или опровергнуть диагноз энцефалопатии Вернике, а ответ на тиамин или его отсутствие не опровергает диагноз.

Несудомний эпилептический статус

Бессудорожных эпилептический статус потенциально обратной причиной измененного психического статуса у пожилых людей. Это состояние чаще встречается у пациентов с судорожным расстройством, поэтому следует учитывать наличие судорог в анамнезе пациента. У пациентов может наблюдаться изменение сознания, эхолалия, нистагм, автоматизмы или эмоциональная лабильность. Резкий начало клинической картины или периодические эпизоды спутанности сознания, длятся от часов до нескольких дней, могут быть характерными для данного состояния. Остановка приема бензодиазепинов может быть триггером. Женщины подвержены более высокому риску развития этого заболевания. Проведение ЭЭГ является наилучшим способом диагностики бессудорожных эпилептического статуса.

гипертоническая энцефалопатия

Изменен психический статус может быть единственным признаком гипертонической энцефалопатии или он может сопровождаться такими симптомами, как потеря зрения, головная боль и судороги. Если быстро не диагностировать и не лечить пациентов, то это состояние может привести к коме и смерти. Хотя для диагностики не нужно КТ головного мозга, однако, если оно проведено, то может помочь визуализировать признаки ишемической болезни мелких сосудов или отдаленных лакунарных инфарктов. Магнитно-резонансная томография (МРТ) может обнаружить подкорковые микрокровоизлияния.

Клиницисты должны также знать о задней обратной синдром лейкоэнцефалопатии, который часто вызван тяжелой гипертензией и может проявляться измененным психическим состоянием.

бактериальный менингит

Заболеваемость бактериальным менингитом уменьшилась с момента появления вакцинации против пневмококка и ХИБ- инфекции, но смертность от этого заболевания остается близкой к 20% для пожилых людей. Neisseria meningitidis является самой распространенной причиной среди молодых людей, тогда как Streptococcus pneumoniae является наиболее частым этиологическим фактором у пожилых людей. Сыпь, которая наблюдается во многих случаях менингококкового менингита, не характерно для пневмококкового менингита.

Некоторые пациенты гериатрического типа могут иметь классическую триаду — лихорадка, головная боль и скованность в шее; однако в других могут быть менее специфические симптомы (например, изменен психический статус, судороги, снижение сознания). В трети всех пожилых людей с менингитом также может быть сепсис а также результаты обследования могут проявлять афазии, очаговые двигательные нарушения и параличи черепных нервов.

Поэтому следует помнить о проведении люмбальной пункции у любого пожилого пациента с острыми непонятными изменениями психического статуса, даже если они не сопровождаются лихорадкой.

другие инфекции

Люди старшего возраста имеют повышенную восприимчивость к инфекциям из-за снижения иммунитета, а также повышенный риск задержки диагностики через нетипичные проявления. Когнитивная дисфункция часто возникает у гериатрических больных пневмонией, инфекции мочевыводящих путей или сепсис. Гипоксия и уремия обусловливают некоторые изменения в психическом статусе, тогда как гипотония и дегидратация могут усилить делирий.

Тщательный скрининг на наличие инфекции является важной частью в работе с гериатрическими пациентами с измененным психическим статусом, поскольку ранняя диагностика и лечение имеют решающее значение для улучшения прогноза, поскольку смертность при сепсисе до сих пор остается выше 20%.

Всем пациентам пожилого возраста с измененным психическим статусом, которые попали в отделение неотложной помощи, следует провести рентгенологическое обследование грудной клетки и общий анализ мочи. Некоторые данные свидетельствуют о том, что тестирование на прокальцитонин и С-реактивный белок могут помочь в выявлении инфекций, однако они еще не подтверждены.

Продолжают появляться новые данные о влиянии COVID-19 на пожилых людей. Одно многоцентровое исследование показало, что делирий был у 28% пациентов старшего возраста с COVID-19, которые попали в отделение неотложной помощи, причем делирий был шестым самым распространенным симптомом данной инфекции в этой возрастной группе. Около 40% гериатрических больных COVID-19 не имели классических признаков, лихорадки или кашля. Клиницисты должны включать COVID-19 в дифференциальную диагностику для пожилых людей с делирием и помнить, что у этих пациентов повышен риск декомпенсации.